［摘要］ 详细介绍抗生素相关性腹泻的病因、诊断及治疗的最新进展，在此抗生素应用较为普遍的年代，本文可供临床医师参考。
抗生素相关性腹泻(antibioticassociateddiarrhea,简称AAD)是指应用抗生素后继发腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不同抗生素而异，约为5%～39%［1，2］。按AAD的病情程度不同，包括单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎。伪膜性结肠炎(pseudomembranouscolitis,简称PMC)指病情严重，在结肠粘膜有伪膜形成的特殊类型，如不及时认识，给予合理治疗，可导致并发症，死亡率高达15%～24%。本病的发生，目前较为一致的看法，是抗生素破坏了肠内菌群的自然生态平衡，即生理性细菌明显减少，而需氧性菌及兼性厌氧菌数量增加，其中与PMC发病有关的主要是难辨产气荚膜芽胞杆菌(Clostridiumdifficile,简称CD)，它产生的2种毒素，毒素A为肠毒素，毒素B为细胞毒素，2种毒素均可引起肠道粘膜损伤和炎症。其他细菌尚有产气荚膜芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌和沙门菌属［3］。凡能对抗细菌的药物，几乎均可引起AAD，以林可霉素(lin AAD的诊断 病人在应用抗生素过程中，如出现腹泻，应警惕本病的可能。单纯腹泻病人，症状轻微，结肠无伪膜形成，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。PMC病人症状较重，每日有5次或更多次的不成形便，可无肉眼血便或粘液便，这些病人大多有CD感染，腹泻同时伴有腹胀、腹痛，并有发热，有时被误认为原有感染性疾病的恶化。在病变的发展中，可出现难以忍受的腹痛，类似急腹症。如持续用有关抗生素，则症状加重，可伴脱水、电解质紊乱，大量清蛋白丢失，甚则死亡。
最近报道的药物相关性出血性肠炎，也论述了抗生素相关性出血性结肠炎(antibioticassociatedhemorrhagiccolitis,简称AAHC)，约85%的病人由口服氨苄西林及其衍生物引起［7］。以肉眼血性大便为主要临床表现，病变局限于右半结肠，每日大便十余次，病程短，可在1～3d后自愈。本病病人大便内未找到CD，故原因还不清，可能为药物的变态反应所致。认为与PMC有所不同的又一型AAD。AAHC的诊断，目前主要靠结肠镜检查，在升结肠和横结肠粘膜有弥漫性出血和水肿［6］。
AAD的发病可在抗生素应用4～10d后出现症状，但变异很大，最短的在服药4h即发病。有报道口服氨苄西林致AAHC者，在服用2～7d后发病。特别要警惕的，据报道至少1/3的AAD病人，症状的出现可迟在有关抗生素已停用，甚至停用1～2wk后才发病。
对AAD有确诊价值的实验室检查是粪便作厌氧菌培养，多数病例可有CD生长。粪便CD的细胞毒素试验，对AAD的诊断也有一定价值。如第1次阴性，对可疑病例应复查，有些病例可呈阳性。将病人的粪便滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶以上有诊断意义，污泥产气荚膜芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。最近介绍以免疫法检测粪便CD毒素A的方法，与组织培养检测该菌的细胞毒素(毒素B)试验相比，前者的敏感性为91.5%，特异性为99%，该法简单而快速，在30min内可见结果［8］。
其他实验室检查可出现异常的周围血白细胞增多，多在10～20×.L-1以上，甚或更高，以中性粒细胞增多为主。粪便常规可无特殊改变，仅有白细胞，多数无肉眼血便或粘液便。可有低清蛋白血症，水、电解质和酸碱失衡。
在怀疑本病时，应及时作纤维结肠镜检查，对诊断有很大帮助。内镜第1次检查阴性，如病情无好转，应重复检查可发现典型的伪膜。内镜下PMC病变特征［9］：
1 早期病变 在正常肠粘膜上可见散在的充血斑，微隆于粘膜。
2 典型病变 进一步发展，早期的充血斑呈现点状伪膜，继而相互融合成数毫米至数厘米的圆形、椭圆形伪膜。病变呈散在或较密集分布，散在病灶之间可见正常粘膜是本病的特征之一。但重症病例伪膜可融合成片，甚至呈管型。伪膜呈黄白色、灰色、灰黄色、黄褐色不等，隆起于粘膜，周围绕以红晕是另一特征。伪膜不易脱落，如剥下可见粘膜缺损形成糜烂，常有渗血。
3 修复过程 伪膜脱落，隐窝内潴留分泌物排除，粘膜展平上皮细胞再生修复呈红色斑样，10d后粘膜恢复正常，无疤痕遗留。
病变处采取活组织作显微镜检查，对诊断PMC有很大帮助。疾病早期伪膜很小，肉眼不一定看到，而活组织显微镜下可显示典型病变。
X线：腹部平片示肠麻痹或轻至中度肠扩张。PMC不宜作钡剂灌肠检查，因其既无特征，又可使病情加重。
重症PMC可诱发中毒性肠扩张和结肠穿孔，幸较罕见。在临床上尚与真菌性肠炎、溃疡性结肠炎、结肠克隆病和缺血性结肠炎相鉴别。
AAD的治疗 即刻停用可疑抗生素。轻型AAD不一定是CD毒素所致，有认为抗生素引起的肠功能紊乱，停用抗生素后大多数病例很快恢复。不宜应用抗肠蠕动药，如地芬诺酯(diphenoxylate)、洛哌丁胺(loperamide)，其对PMC不仅无效，且可诱发中毒性结肠扩张。加强支持治疗，纠正低清蛋白血症，水、电解质、酸碱失衡。
由CD毒素所致的伪膜性结肠炎，目前首选甲硝唑(metronidazole)mg，每日4次口服，共10d。重症病例有频繁呕吐不能口服者，可用静脉滴注给药，但疗效不及口服法［10］。次选为口服万古霉素(van 最近报告双歧三联活菌(Bifidobacteria)、酪酸梭状芽孢杆菌(Clostridiumbutyricunm)、地衣芽胞杆菌胶囊(Bacilluslicheniformis)等微生物制剂，对肠道正常菌群生长有促进作用，从而起到调整肠内正常菌群。据报道也有一定治疗作用［11］。有建议口服生物制剂亦有预防作用。目前均不主张应用皮质激素治疗本症。
对合并中毒性结肠扩张病人，不宜口服药，可作回肠或横结肠造瘘，经瘘口或直肠将万古霉素作肠腔内注射，亦可肠道外给药。
暴发型病例，内科治疗无效，病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时，可行结肠切除或回肠造瘘术。
［参考文献］
［1］McfarlandLV.Epidemiology,riskfactorsandtreatmentforantibioticassociateddiarrhea［J］.Digdis,,16:-.
［2］时国朝，邓伟吾.第4代头孢菌素——头孢匹罗［J］.中国新药与临床杂志，，18：-.
［3］HogenauerC,HammerHF,KrajsGJ,ReisingerEC.Mechanismsandmanagementofantibioticassociateddiarrhea［J］.ClinInfectDis,,27:-.
［4］GorenekL,DizerU,BesirbelliogluB,EyigunCP,HacibektasogluA,VanThielDH.Thediagnosisandtreatmentofclostridiumdifficileinantibioticassociateddiarrhea［J］.Hepatogastroenterology,,46:-.
［5］MefarlardLV.Riskfactorforantibioticassociateddiarrhea.Areviewoftheliterature［J］.AnnMedInterne(paris),,14:-.
［6］VikenesK,LundTonnesenS,SchreinerA.Clostridiumdifficileassociateddiarrheaaftershorttermvaginaladministrationofclindamycin［J］.AmJGaetroenterol,,94:-.
［7］SakuraiY.Drugassociatedhemorrhagicenteritis［J］.NipponRinshol,,56:-.
［8］BentleyAH,PatelNB,SidorczukM,etal.Multicenterevaluationofa治白癜风的医院哪个好北京白癜风治疗最新方法
