急性肠系膜血管缺血(acutemesentericischemia，AMI)是因肠系膜动脉突发供血不足引起、可危及生命的急腹症，其主要病理改变为动脉栓塞、动脉血栓形成和动脉夹层形成。临床表现多样，早期症状重、不典型且多表现为剧烈腹痛，腹部体征相对较轻。由于发病急、进展快，容易误诊或漏诊，病死率较高，部分患者可因短肠综合征致生活质量低下。今天我们汇报一例肠系膜上动脉夹层的处理，来讨论急性肠系膜血管缺血性疾病的早期诊断和治疗。
患者,男性,61岁,因“上腹部疼痛20小时”入院。患者20小时前无明显诱因下出现脐部疼痛不适，呈持续性，伴解黑便5次，至我院就诊，给予抗炎、补液等治疗后腹痛加重，后查腹主动脉CTA考虑：肠系膜上动脉夹层。
查体：脐周轻压痛，余无特殊。
急诊实验室及器械检查：WBC15.4×10^9，乳酸：2.3mmol/L。
急诊CT检查平扫：
急诊对症入院后腹痛无缓解给予行CTA检测：
入院后给予对症处理，抗凝治疗后观察腹痛加重，予以剖腹探查术+肠系膜上动脉血栓切除术+内膜悬吊+自体静脉补片形成术。
术中所见：腹腔内见少量淡红色腹腔积液，回结肠肠管色稍暗红，蠕动弱。显露肠系膜上动脉，见肠系膜上动脉直径约0.4cm，搏动消失，予以肝素化后，距肠系膜上动脉开口处约5cm处纵行剖开动脉前壁，见管腔呈夹层改变，真腔直径约0.2cm，真假腔内均可见大量暗红色血栓形成，近端无喷血，远端无回血，以4FForgarty取栓导管分别向真腔及假腔近远端取栓，取出大量暗红色血栓后，近端真腔喷血良好，远端真假腔回血尚可，修剪夹层内膜约0.4×2cm后，取大隐静脉约10cm，以6-0Prolene线连续缝合关闭血管切口，吻合口远端动脉搏动可，关闭后腹膜。再次观察病变肠管，见肠管颜色及蠕动明显改善。
术中探查肠系膜上动脉根部状况：
术后ICU监护，48小时后病情平稳，转普通病房，术后一周进食流质，术后4周内肠功能下降，肠内营养液加量后容易腹泻，需要补充性肠外营养支持，术后7周耐受肠内肠内营养液口服，予以出院。
随访：目前术后16月，正常进食，无腹泻，体力状况好，未再出现腹痛，体重恢复至术前。
手术前后CTA对比：红色的椭圆形内血管及分支是我们手术的意义。
对于该例患者我们思考的问题是：
1.肠系膜缺血性疾病的早期诊断：肠系膜上动脉的夹层和栓塞决定预后的最关键因素是在疾病早期进行必要的评估和干预。这就对疾病的早期的诊断提出了更高的要求。我们的体会是：1.腹痛与体征的分离。2.腹痛进行性加重，常规检查无明显阳性发现。3.CT平扫目前已经是急腹症患者的常见检查，同样它在肠系膜缺血性疾病中也是起重要作用，在CT平扫上肠系膜上动脉根部周围发糊有渗出改变和或肠系膜上动脉内径接近（一般肠系膜上动脉内径是肠系膜上静脉内径的1/2），出现这样的情况一定要急诊完善CTA检查明确诊断。通过对肠系膜上动静脉CT平扫的警觉，能让我们更早明确诊断，给治疗提供更多的时间冗余。
2.肠系膜血管缺血性疾病的治疗：目前对于该类疾病还是存在较多争议，我们需要回答的问题是1.是否需要治疗2.采用外科手段或者介入手段。对于是否需要治疗，我们的处理对于急性栓塞性疾病我们更倾向与手术治疗，因为栓塞类疾病往往疾病起病急骤，对于药物性溶栓无效（房颤的陈旧性栓子），而且介入下取栓难度大，在很医院无法完成的，而这样的病人的治疗争分夺秒，短期内转院机会不大。直接手术取栓，直截了当，同时可以通过观察肠管颜色来判断取栓的效果，对于已经坏死肠管直接进行切除。对于孤立性肠系膜上动脉夹层：大部分患者疾病有自限性，腹痛症状不重，我们无需特殊处理动态观察，而非常规进行支架置入。但是对于腹痛进行性加重，有肠缺血表现者可以考虑裸支架植入。但是对于真腔完全闭塞者导丝往往很难置入，仍需要手术治疗，我们的病例就是真腔完全闭塞，直接手术治疗。
3.该例患者术后总体平稳，但是在术后的近2月中虽然没有腹痛肠坏死的表现，但是反复的腹泻肠功能无法恢复，究其原因，一方面在缺血过程中患者的血便提示着肠黏膜的丢失，另一方面我们这例夹层的手术中，结合术后CTA并没有完全达到完全挽救开放所有的肠系膜血管及其分支，我们只是开放了两支空肠动脉，这样再开放的两支血管，经过小肠血管弓改善了远端回肠的血供，但是总体还是处在相对缺血的状态，所以肠黏膜修复缓慢，肠功能下降，只是等术后两月，侧枝代偿完成，肠功能逐渐恢复，这在我们后期随访的CTA图片中也明确看到这一点。
4.这样的患者还有给我们的一个警醒，如果因各种原因需要再次手术，我们一定要保护第一第二至空肠动脉以及小肠系膜血管弓，因为远端的空肠及大部的回肠小肠血供来源于此，所有的损伤带来的是短肠的结果。（我们的方法是告知无论怎样的腹部外科介入手术提前来找我们沟通）
总之肠系膜缺血性疾病不管用什么方法，我们要完成尽早的诊断，栓选出需要外科或介入需要处理的病人，总体只有一个目标，尽可能减少肠道丢失，维护更好的肠道功能。
行文最后：来几张延迟诊断的术中图片，愿我们的努力能避免或减少这类情况的发生。
PS:期待着融合胃肠外科血管外科急诊科，介入科，影像科，ICU,药学部，消化内科的肠系膜血管疾病小组在年能有更好的战果。也特别感谢CT室谢旭刚老师在本次CT图片重建中的帮助。
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