患者王某，男，26岁，因大便不成形6年，加重7天就诊。就诊时患者见大便不成形，每日2-3次，凉食油腻食物加重，便前腹痛，纳可，寐差，入睡困难。中医诊查：神志清楚，精神尚可，面色少华，巩膜无黄染，形体适中，舌质淡，苔腻，脉沉滑。行辅助检查示：生化：未见明显异常；肝胆脾CT：脂肪肝；自诉胃镜及肠镜检查未见明显异常。
诊断：中医诊断：泄泻-脾胃虚弱证
西医诊断：1.慢性腹泻2.脂肪肝
中医辨证依据：脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便不成形且次数增加。脾阳不振，运化失常，则稍进凉食油腻食物后大便次数增加。胃不和则卧不安，故寐差，入睡困难。舌质淡，苔腻，脉沉滑。证属脾胃虚弱。
中医鉴别诊断：泄泻与痢疾鉴别。两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完古不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。
治疗：健脾益气，化湿止泻
方药：参苓白术散加减
按语：泄泻是指以排便次数增多，粪质溏稀或完谷不化，甚至泻出如水样为主要症状的病证。泄指大便溏薄，时作时止，病势较缓。泻是指大便直下，如水倾注，清稀如水而势急。该患因大便不成形6年，加重7天就诊。就诊时患者见大便不成形，每日2-3次，凉食油腻食物加重，便前腹痛，纳可，寐差，入睡困难。中医诊查：神志清楚，精神尚可，面色少华，巩膜无黄染，形体适中，舌质淡，苔腻，脉沉滑。行辅助检查示：生化：未见明显异常；肝胆脾CT：脂肪肝；自诉胃镜及肠镜检查未见明显异常。故而中医诊断为脾胃虚弱型泄泻，西医诊断为慢性腹泻、脂肪肝。脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便不成形且次数增加，稍进凉食油腻食物后大便次数增加。胃不和则卧不安，故寐差，入睡困难。舌质淡，苔腻，脉沉滑证属脾胃虚弱。明代《景岳全书·杂病谟·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”故而提出分利之法治疗泄泻。李中梓的《医宗必读·泄泻》在总结前人治疗泄泻经验的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。清代叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风震动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。治以疏肝健脾，化湿止泻。治疗以薏米、焦术、茯苓等健脾化湿，疏肝行气。黄芪益气扶正。急则治标，故而以诃子、五味子等摄肠止泻。应区别运用健脾与运脾法，即临床应注意健脾化湿与运脾化湿的区别应用。脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，此时应以运脾胜湿为主。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意。方如平胃散、藿香正气散等。临床因脾虚致泄者健脾，因湿邪困脾者运脾，两者灵活运用最为关键。
