折磨了他三年的腹泻居然让肝病医生看好了！
本月中旬，我上肝病专家门诊接诊了一名由江大附院消化科介绍而来的男性患者，53岁。该患者在20年前即体检发现乙肝病毒血清表面抗原阳性，以后不定期体检复查乙肝表面抗原均阳性，但肝功能一直正常，患者本人也无明显不适。3年前患者开始出现腹泻，严重时逐日大便十余次，多是黄色稀便，但患者无腹痛，腹胀也不明显，也无发热，恶心，呕吐等不适，起初患者去市一院消化科诊治，化验大便未见异常，顺次给予口服、静脉滴注抗菌药物医治，开始的一周以内大便次数有所减少，大约逐日8至10次左右，大便性状没有明显变化，用抗菌药物医治一周以后，继续使用抗菌药物大便仍恢复到开始的逐日10余次以上，以后在该院进行大便微生物检查均阴性，进行肠镜检查也未见异常。因在市一院检查未发现问题，使用抗菌药物医治效果不著，医院中医消化科中医药医治，前后大约一年余时间都在间歇性服用中药，口服中药后有时有效，大便次数有所减少，有时无明显效果，即燕服中药有效时大便次数逐日也在7、8次以上，大便次数一直未正常过。这样反复大便不正常一年以后，半年前患者又转到江大附院消化科专家门诊诊治，再次进行大便常规、微生物检查也均未见异常发现，进行电子内镜检查提示食管静脉轻度曲张，但肠粘膜未见异常，该院消化科专家给他开了双歧杆菌胶囊口服，口服该药医治半年中也是有时有效，有时无效，即使有效时大便次数也在逐日6、7次以上，一直未正常过。一月前开始患者大便次数较平时增多，即便口服双歧杆菌胶囊逐日大便次数也在10余次以上，大便性状跟之前没什么变化，除大便次数增多，无腹痛腹胀发热恶心等不适，也未呕吐过。由于长时间腹泻，患者体重下落，感全身疲惫，影响正常生活和工作，因而再次去江大附院消化科专家门诊救治，检查除乙肝病毒血清标志物阳性外，其他检查均未发现异常。医生告知患者，化验检查乙肝“小三阳”，大便次数增多可能与乙肝有关，建议患者在本院星期六上午的肝病专家门诊进一步检查诊治，因而患者这才特地选在本院星期六上午的肝病专家门诊救治。
我查看了他既往的检查报告单，近20年不定期检查乙肝五项均是“小三阳”，既往肝功能各指标均正常，近2年检查肝功能仅谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高，其余肝功指标如胆红素、转氨酶也均正常。但我体检发现患者肝掌明显，腹部触诊脾脏增大，结合患者在半年前江大附院电子内镜内镜检查提示轻度食管静脉曲张等结果，我怀疑患者有慢性肝病——慢性乙型肝炎，嘱患者进行腹部超声检查看看，乙肝5项、肝功能、甲胎蛋白等均在外院屡次做过，未再重复检查。腹部超声检查结果提示慢性肝病、脾大。检查结果证实了患者不唯一肝病，而且已慢性化了。因而收住入院进一步诊治，入院后给予静脉滴注苦参素，还原性谷胱甘肽，口服复合乳酸菌胶囊等医治10天后，患者大便次数恢复正常，逐日1至二次，黄色成型，复查肝功能仍正常，因而出院。患者入院后检查HBVDNA在可检测水平以下，暂未予抗病毒医治。患者乙肝5项“小三阳”20年，肝炎已慢性化，推测应有较高的乙肝病毒复制水平，可能是本院HBVDNA检测方法不够灵敏，我建议患者以后尽早进行灵敏度更高的超敏HBVDNA检测，若检测结果在可检测水平以上则立即开始抗病毒医治，以避免慢性肝炎进一步发展至肝硬化，或产生肝癌、肝衰竭等。
患者反复腹泻三年顺次在市一院、中医院、江大附院消化科诊治，效果均不明显。虽然20年前体检就是乙肝表抗阳性，但由于一直检查肝功能正常，就没认为自己有肝病，也就没想到来本院肝病专科来看。由于仅仅是腹泻，医院消化科专家门诊去看也在情理之中。但消化科医生毕竟不是肝病专科医生，虽然患者乙肝表抗阳性，但患者肝功能正常，也就没想到慢性乙型肝炎，只是斟酌为乙肝病毒携带者。一般病人和非肝病专科医生只是在检查肝功能转氨酶升高后才会认为是肝病，但对经验丰富的肝病专科医生，诊断肝病不只是限定在肝功能转氨酶的正常与否上，还需结合病史如乙肝病毒携带史，体征，及相干辅助检查等方面综合斟酌。该患者虽然肝功能转氨酶一直正常，但患者有乙肝表面抗原阳性20年，体检有肝掌、脾大等慢性肝病体征，辅助检查内镜检查有食管静脉曲张，腹部超声检查提示慢性肝病、脾大，结合上述多方面因素，患者慢性乙型肝炎诊断十分明确，患者不但乙型肝炎存在，而且已慢性化，如腹部超声检查所示变成慢性肝病。
为何该患者慢性乙型肝炎会产生腹泻呢？慢性乙型肝炎患者产生腹泻主要与肠道微生态紊乱、失衡有关。肝脏是消化器官，慢性肝炎是消化系统疾病，人体内各个消化器官如胃肠，肝胆、胰腺等之间在消化、吸收功能方面各司其职但又相互调和，其中一个消化器官产生病变引发功能紊乱会继发其他消化器官的功能失调。慢性乙型肝炎患者因长时间肝脏炎症会继发、伴发肠道肠道微生态改变或异常，人体消化、吸收需要的正常肠道菌群如乳酸杆菌、双歧杆菌失衡，功能失调，产生肠功能紊乱。肠道微生态失衡、改变引发的腹泻通常是功能性腹泻，肠道粘膜虽然没有器质性病变，但功能却产生了异常，出现腹泻，这类因肠道功能异常产生的消化系统疾病统称为功能性肠病，主要表现为腹泻，需要与引发腹泻的器质性肠道疾病鉴别。引发腹泻的器质性肠道疾病主要有胃肠炎，炎症性肠病，感染性腹泻，乃至肠道肿瘤等，不唯一相应的临床症状如腹痛、腹胀，腹泻、便秘等，粪便性状也有其特点，如粪便含有黏液、脓、血等，粪便形状也会产生改变，如粪便变细、不成形等，排便规律、频率也会产生改变，内镜肠镜检查可发现肠粘膜损伤如糜烂、溃疡、出血、增生等，也可有肠腔狭窄或扩大等，其中感染性腹泻可发现致病微生物病毒、细菌、霉菌乃至寄生虫等。结合该患者，从肝病专科来看，慢性乙型肝炎诊断明确，但患者腹泻唯一大便次数增多，没有腹痛、腹胀、便秘、发热等，粪便性状也仅为黄色稀便，无黏液、脓、血便，在市一院、江大附院消化科检查内镜均未见肠粘膜病变，进行肠道微生物相干检查也均为阴性，曾用抗菌药物医治无明显效果，综合上述临床表现，不斟酌肠道器质性疾病如炎症性肠病、肿瘤等，胃肠炎等，也不斟酌感染性腹泻。在排除器质性肠病引发的腹泻后，结合患者慢性乙型肝炎的病史，可以明确患者为功能性肠病、肠道微生态异常而至腹泻。腹泻病根在肝病——慢性乙型肝炎，表现在肠病——功能性肠病。
为何该患者慢性乙型肝炎长时间腹泻在外院消化科医治效果不好，而在本院医治后大便即恢复正常了呢？患者3年前腹泻产生初先在市一院消化科用抗菌药物医治，第一周尚有效果，大便次数减少，但仍超过逐日正常排便次数，以后继续使用抗菌药物大便次数又增加到逐日10余次，抗菌药物医治终究无效。为何抗菌药物医治无效？由于患者腹泻是肠道微生态失衡而至功能性腹泻，不是微生物感染引发的感染性腹泻！医院用中药医治，整体效果不佳，大便次数逐日仍在6次以上。半年前患者去江大附院消化科诊治，虽然给予了双歧杆菌胶囊医治，改良肠道微生态，但效果仍不明显，何故？江大附院消化科专家也斟酌到了患者功能性肠病是肠道微生态异常而至，故给予患者双歧杆菌胶囊口服以改良肠道微生态，但没有认识到患者的慢性乙型肝炎，没有给予患者抗肝脏炎症、改良肝脏代谢等护肝药物医治，因此医治是仅治标没治本，疗效自然不好。患者转到本院肝病专科诊治后，我综合患者既往外院检查结果和临床表现，考虑到腹泻是肠道微生态异常而至功能性肠病引发的腹泻，给予了改良肠道微生态的益生菌复合乳酸菌胶囊口服医治，更重要的是，我综合患者既往乙肝病毒携带史和患者体检的体征和本院进行的肝科相干检查结果，明确了患者慢性乙型肝炎的诊断，认识到患者反复产生腹泻与慢性乙型肝炎肝脏炎症有关，入院后还给予静脉滴注苦参素、还原性谷胱甘肽等药物抗肝脏炎症、改良肝细胞代谢等护肝医治，既治标又治本，患者经医治10天后腹泻停止、大便正常出院，结束了长达三年的腹泻折磨！
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