顽固性便秘是一常见的症候群。随着社会生活习惯和饮食结构的改变，近年来便秘的发生率逐年提高。病程早期得不到重视、诊断治疗不规范是影响其远期疗效的主要原因。便秘病人临床症状表现多样，其基础病理生理改变也各不相同。目前，对诊断便秘的相关检査缺乏规范标准，或检査不全或滥用检査，甚至许多病人根本未行任何检査即滥用各类“排毒养颜”、“清肠”等含泻药制剂，严重影响病人的生活质量，甚至危及生命。因此，顽固性便秘的规范化诊治是改善便秘病人生活质量、提高远期疗效亟需解决的问题。
1.顽固性便秘的规范化诊断
近年来针对结肠、直肠、盆底的解剖生理及便秘的诊治研究（如结肠传输功能试验、排粪造影、肛门压力测定、盆底肌电图、水囊逼出试验等病因诊断方面）有了显著进展。但在诊断便秘选择相关检査方法方面仍缺乏规范。
对于顽固性便秘首先应区分是功能性还是器质性、药物性或心理因素而导致的便秘，而功能性便秘又可分为结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。所以临床医师在选择检査方法时，要有的放矢，在规范化的同时做到“个体化”。
钡剂灌肠可明确结肠病变部位和程度，鉴别炎症和肿瘤，显示结肠解剖全貌。电子结肠镜可明确结肠有无占位性病变、息肉或憩室、结肠黏膜有无病变、炎症等，是排除结肠器质性病变的有效检査。排粪造影对盆底功能障碍及解剖异常有很高的诊断价值。虽然近年来经肛门超声、动态核磁共振（MR）盆底成像等检査手段应用于排便功能障碍的诊断，但排粪造影因其简单、方便、价廉、符合生理及高诊断价值等优点，是顽固性功能性便秘极具价值的诊断、检査手段。高分辨率测压仪（HRM）主要用于直肠肛管动力的测定，用于评价慢性便秘的严重度和类型，并且用于术后随访时评估肛门括约肌功能，在模拟排便时根据测压结果可对出口梗阻型便秘进行分型。
对于顽固性便秘病人应选择钡剂灌肠、结肠镜或腹部CT检査，以排除器质性疾病。然后进一步通过排粪造影、结肠传输功能试验、肛门压力测定等，明确结直肠和盆底的结构或功能病理变化，对病人进行分型、分级，从而为确定治疗方案提供依据。此外，无论是接受非手术治疗还是手术治疗的病人均要定期随诊，进行针对性的检査以明确疗效和制定下一步治疗方案，对提高顽固性便秘病人的远期疗效至关重要。
2.顽固性便秘的非手术规范化治疔
顽固性便秘总体上是良性功能性疾病，如不发生并发症，便秘本身不危及生命，所以非手术治疗（泻剂、行为治疗、生物反馈治疗等）是顽固性便秘的首选，只有在非手术治疗失败后才考虑外科治疗。顽固性便秘的非手术治疗应该建立在系统检査和评估的基础上，包括涵盖饮食指导、心理治疗、生物反馈治疗、优化的药物阶梯治疗，以及生物代谢调理等个体化综合治疗模式，替代目前以药物为主的经验性治疗模式。
泻剂是便秘病人非手术治疗的重要组成部分，但不应成为单一手段。目前临床上，滥用和不规范使用泻剂已成为便秘病人治疗中的一个“毒瘤”，是导致病人非手术治疗失败的重要原因。临床应严格根据罗马Ⅲ标准，对病人采用分级药物治疗，其中纤维素制剂为一线药物，容积性泻药为二线药物，渗透性泻剂为三线药物，刺激性泻剂和肠动力药为四线药物。我们的前期研究发现，便秘病人常伴有肠道菌群紊乱，结肠黏膜慢性炎症在便秘的发生、发展中起到重要作用。膳食纤维联合益生菌和谷氨酰胺在疗效上互补，且相互有药效增强作用。因此，在临床实践中，我们采用膳食纤维、益生菌为便秘治疗的一线药物。
生物反馈治疗是指通过病人肛门和盆底肌肉活动的体表肌电图、肛管压力感受器、治疗师的肛门指检来了解病人的排便行为，然后在治疗师的指导下，学习如何恰当地使用腹部肌肉增加腹内压和放松盆底肌肉以减少出口梗阻来完成排便过程。对盆底肌运动不协调和盆底松弛综合征导致的出口梗阻型便秘，生物反馈治疗具有简便、无创、无副反应、可反复治疗、易接受、治疗费用低、可门诊治疗等优点。但单独应用效果欠佳，国外报道有效率仅为30%左右。如果将生物反馈治疗和药物分级治疗联合应用有望进一步提高疗效。
由于便秘的疾病特点，如病人常伴有不同的心理障碍，季节性发作、劳累时易加重等，保证便秘病人非手术治疗的可持续性和系统性是提高非手术治疗效果的重要因素。所以，医生在制定治疗方案时除考虑疾病因素外，还要重视可持续治疗。有条件的医疗机构应该建立顽固性便秘的数据库，建立随访制度，督促病人坚持治疗方案，同时记录疗效，分析治疗失败原因，严格执行分级治疗和个体化综合治疗原则。
3.顽固性便秘的规范化手术治疔
外科干预是顽固性便秘非手术治疗失败后的最后手段。手术治疗前，外科医师应该充分认识到不同便秘病人临床症状的多样性，其基础病理生理改变各有不同。便秘是一种功能性疾病，如未发生并发症并不危及病人生命。病人求助于手术治疗是为了提高生活质量，对手术效果要求很高。所以，在实施可能是不可逆的外科手术治疗前一定要慎重。应详尽评估每例病人临床症状的严重程度及基础生理异常，制定针对性的手术方案。以期达到病人术后有良好的排便和控粪功能，同时要求避免发生各种并发症。
顽固性便秘的手术治疗是临床医生比较棘手的问题，由于治疗效果不满意或手术并发症而发生的医疗纠纷也屡见不鲜。究其原因往往并非手术操作技术失误，而多是术式选择不当所致。
年就有采用结肠切除或全结肠切除治疗便秘的文献报道。年后，结肠切除术治疗便秘的适应证开始限于确诊为慢传输型便秘的病人。该术式的应用在20世纪90年代初期达到顶峰。当前普遍认为，只有对确诊为慢传输型便秘、严重影响生活质量且非手术治疗无法改善症状的病人方可采用结肠切除手术。年的一篇Meta分析系统地回顾了结肠切除术的疗效和并发症，共32项病例对照研究（12-例）提供了该术式的疗效资料。病人总体满意率为86%。术后最常见的并发症是小肠梗阻，平均发生率为18%，相应的再手术率为14%。术后仍主诉腹痛的病人比例高达41%。有5%的病人需要行永久性回肠造口，主要原因是术后肠道功能不佳，尤其是腹泻、排便失禁或便秘症状复发等。
出口梗阻型便秘有多种类型，其中直肠前突和直肠内套叠最为常见。各种传统手术方式包括经阴道、会阴、肛门或联合经腹手术，长期疗效不确切，且并发症发生率和术后复发率高。因而，没有一种术式具有显著优势而能够在临床长期广泛应用。
自20世纪80年代发明环状吻合器后，利用环状吻合器治疗出口梗阻型便秘已成为临床热点。经肛吻合器直肠切除术（STARR）是通过切除冗余的直肠组织以达到改善直肠功能的目的，其机制尚不明确，可能是通过提高直肠的顺应性和感知能力而促进排便。该术式的优点在于创伤小、易施行和术后疼痛轻，易被病人接受，甚至某些无明确直肠解剖异常的出口梗阻型排便困难者也被施以该术式治疗，应警惕滥用的趋势。
对于轻症或单纯直肠内脱垂的出口梗阻型排便困难者，该术式的近期效果较好。但严重的出口梗阻型便秘的病理基础是盆底松弛，直肠黏膜脱垂可能仅是多种病理解剖改变之一，特别是合并有慢传输型便秘者，该术式疗效有限，复发率高。且较高比例的病人术后可能出现相当严重的并发症（如吻合口瘘、直肠狭窄等）故对该术式的病例人选标准和远期疗效评判须进一步研究明确。需要强调的是便秘病人应慎行肛门直肠手术，一旦改变了肛门直肠解剖生理、而症状又无缓解，则很难施行补救手术。
需要重视的是，临床上求助于外科医师的顽固性便秘多属混合型便秘，即病人同时并存结肠慢传输和直肠出口梗阻两类病因。我们于年开始进行便秘外科治疗的临床和基础研究，在病史调査和临床研究中发现，许多病人在便秘早期可能仅是慢传输型或出口梗阻型，但随着病程的迁延，两种便秘类型可互为因果、恶性循环。这些病人同时兼有结肠慢传输和出口梗阻两种病理生理改变，只是某些病例以结肠慢传输为主或以出口梗阻为主，而单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘所设计的手术对这些病人疗效均甚差。
基于上述认识，我们对顽固性混合型便秘的外科治疗进行了技术创新，即施行结肠次全切除解除慢传输病因，同时行升结肠、直肠（后壁）侧侧吻合，纠正盆底解剖和功能紊乱，从而解除了出口梗阻病因。我们将这一术式命名为金陵术（Jinlingprocedure）。至今已施行余例，经随访研究显示，该术式近、远期疗效均满意。
肠造口术在便秘外科治疗中的作用也不容忽视。便秘外科治疗中肠造口术的作用为：（1）作为确定性手术方式。（2）指导进一步治疗。（3）其他手术治疗失败或出现并发症的挽救措施。作为确定性治疗措施，肠造口术已被用于多种以排便困难为特征的成人和儿童病人，包括脊髓损伤、巨结肠和出口梗阻等。没有证据支持选择结肠或回肠造口，回肠造口术后并发症多，结肠造口术后效果有时不甚理想。
对分期手术病人，一期肠造口可以指导二期术式的选择，尤其是造口后病人腹痛、腹胀等症状无改善时，更需要慎密的检査和评价。肠瘘（以直肠吻合口瘘多见）是便秘外科手术最严重的并发症，虽然发生率很低，但一旦发生且处理不当，轻者可导致手术失败，重者可危及生命。一旦出现直肠吻合口瘘且感染控制不佳时，宜尽快施行近端回肠造口转流粪便，否则盆腔骶前的感染扩散可导致直肠吻合口挛缩狭窄，届时再施行回肠造口则可能是永久性的，将严重损害病人的生活质量甚至危及生命。
腹腔镜、机器人等微创技术在其他结直肠外科领域已得到广泛应用，但在便秘外科治疗领域的相关报道较少。目前限制腹腔镜在便秘手术应用的主要问题是术后粘连性肠梗阻的发生率很高。腹腔镜结肠次全切除时主要技术难题是肝曲和脾曲的游离，便秘病人往往结肠冗长扭曲和脾曲位置抬高，增加了腹腔镜手术的难度。腹腔镜手术存在病例数积累的技术发展曲线，我们于年成立了便秘外科治疗专业组，在完成例腹腔镜金陵术手术后，手术操作时间与开腹手术则无明显差别。而大量生理盐水冲洗腹腔则是预防术后粘连性肠梗阻最有效的措施。相信随着便秘手术方式的进一步合理化以及腔镜技术的发展，微创外科手术在便秘治疗中将扮演更重要的角色。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，33（11）:-.作者单位：医院）
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