各位好，我是小周，今天我们讲内分泌及代谢性疾病的最后一次课，高尿酸血症和痛风。这节在本章内容中占有比较重要的地位。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，一般在正常人体中合成和分解处于相对平衡状态，尿酸的生成和排泄也相对恒定，但是当嘌呤代谢异常时，血中尿酸水平升高，引起高尿酸血症，部分患者尿酸钠结晶析出，沉积在关节等组织器官中，导致痛风。本节需要掌握痛风的分期和不同分期临床药物的选择，以及使用注意事项。
知识点：
第六节痛风
一、临床特点
高尿酸血症：男性＞μmol/L（7.0mg/dl），
女性＞μmol/L（6.0mg/dl）
引起高尿酸血症的原因：
①尿酸生成过多、高嘌呤饮食、饮酒、药物、骨髓增生疾病（白血病、多发性骨髓瘤）、横纹肌溶解（药物、创伤）、
②尿酸排出减少、遗传、肥胖、药物（噻嗪类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林）、肾功能不全、酸中毒
③混合性因素
痛风：尿酸升高，过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出，沉积在关节、滑膜、肌腱、肾等组织器官，形成痛风结石，引起急慢性的炎症和组织损伤，出现关节炎、尿路结石及肾疾病。
分为原发性和继发性两种，原发性有家族遗传史，体内尿酸产生过多，排出减少，继发性的痛风多继发于肿瘤、白血病等因素或者药物抑制肾小管排泄能力而导致尿酸排泄不畅。痛风分期可以分为：无症状期、急性痛风性关节炎、间歇期、痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）以及痛风性肾病。
二、治疗
（一）一般治疗
（1）物理治疗；（2）碱化尿液——碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石（二）药物治疗
药物名称作用机制适应症不良反应秋水仙碱抑制粒细胞浸润急性期、终止急性发作紫癜、血小板减少、腹泻、末梢神经炎丙磺舒促进尿酸排泄
间歇期（无肾结石、肾功能正常）
呼吸困难、发热、过敏、皮炎苯溴马隆皮肤潮红、血小板减少、肾绞痛、结膜炎别嘌醇抑制尿酸生成
间歇期、慢性期痛风
过敏皮疹、血小板减少、贫血、AST/ALT升高非布索坦肝功能异常、腹泻、关节痛及头痛NASIDs抗炎、镇痛急性发作首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛胃肠道反应、肝肾损害等等，对乙酰氨酚无镇痛作用，次选布洛芬
糖皮质素抗炎急性发作次选影响糖代谢、水钠储溜加重1..痛风急性发作期——止疼、抗炎，不使用降尿酸药。
（1）首选秋水仙碱；秋水仙碱特效还具有特征性诊断意义。（2）首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛或者双氯芬酸，次选布洛芬等NSAIDs（禁用阿司匹林）；吲哚美辛可做秋水仙碱替代药。（3）糖皮质激素；用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素，迅速缓解症状，但是容易复发。（泼尼松，疗程不超过2周）
2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期——降尿酸（促进尿酸排出或者抑制尿酸生成的药物）
在急性症状缓解（≥2周）后方可开始降尿酸治疗，其目的是控制急性炎症反复发作，预防尿酸盐沉积，促进痛风石的吸收，防止慢性痛风性关节炎的进展。
（1）促进尿酸排泄①苯溴马隆：25-mg/d，餐后服用，连续36个月。②丙磺舒：初始剂量0.25g，2周内逐渐增加到0.5g，最大剂量3g。注：已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞μmol/24h（9.0g/24h）不宜使用。（2）抑制尿酸生成①别嘌醇②非布索坦
三、用药注意事项与患者教育
1.降酸治疗治疗的时机：◎合并心血管或代谢性疾病危险因素者男性＞μmol/L、女性＞μmol/L——即应开始降尿酸治疗；◎无心血管或代谢性疾病的危险因素者，建议生活方式指导（低嘌呤饮食等）若血尿酸水平超过μmol/L（9.0mg/dl）应开始降尿酸药物治疗。◎急性症状缓解（≥2周）后方可开始降尿酸治疗。2.降酸治疗治疗的目标：血尿酸应控制在——μmol/L（6.0mg/dl）以下；对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在——μmol/L（5.0mg/dl）以下。降尿酸治疗须终身维持。
3.秋水仙碱（1）不宜长期应用：若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭等。胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，一旦出现应立即停药。（2）严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用。4.别嘌醇（1）痛风急性发作期禁用，但对在缓解期已应用的患者在急性发作期可以继续使用。（2）应用初期，可发生尿酸转移性痛风发作——故于初始4～8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。（3）滴定增量，监测血尿酸水平。（4）已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞μmol/24h（9.0g/24h）不宜使用。
（5）别嘌醇服用后可以出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机、用药期间不宜过度限制蛋白质摄入。
5.丙磺舒（1）痛风急性发作期禁用，但在服药治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和NSAIDs。（2）用药期间摄入充足的水分，且与别嘌醇同时应用需要增加别嘌醇的量。
（3）不宜与阿司匹林等水杨酸盐联合应用
（4）与磺胺类药有交叉过敏反应。
6.苯溴马隆
（1）痛风急性发作期禁用，应用初期宜同时服用秋水仙碱或者NASIDs（非水杨酸类），避免诱发痛风急性发作，直到高尿酸血症被纠正一个月后。
（2）与别嘌醇合用有协同作用
（3）肾功不全者仍有效，但需要大量饮水，肾结石、严重肾功能不全、妊娠期妇女、过敏者禁用，肝病者慎用。
7.避免使用可使血尿酸水平增加的药物
①水杨酸类NASIDs②利尿剂（高效及中效利尿剂）③胰岛素④免疫抑制剂（环孢素、巯嘌呤等）⑤抗菌药物（青霉素、莫西沙星、抗结核药如吡嗪酰胺、乙胺丁醇）⑥维生素C，维生素B1⑦抗肿瘤药（烷化剂、铂类、长春碱类等等）
练习题：
1、痛风急性发作期为抗炎镇痛和抑制白细胞对尿酸盐结晶的吞噬作用可选
A.别嘌醇
B.秋水仙碱
C.泼尼松龙
D.苯溴马隆
E.双氯芬酸
2、可能导致血尿酸升高的药品是
A.阿司匹林
B.加替沙星
C.劳拉西泮
D.西洛他唑
E.伪麻黄碱
答案与解析
1、E
双氯芬酸等不但抑制前列腺素的合成，镇痛和抗炎，且能抑制尿酸盐结晶的吞噬，可作为急性期的基本用药，或在秋水仙碱疗效不好时作为替代药。对剧痛者首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸，次选布洛芬、尼美舒利（E对）；秋水仙碱为痛风急性发作期首选药，其作用机制为抑制粒细胞浸润（B错）
2、A
阿司匹林可抑制肾小管的分泌运转而致尿酸在肾脏潴留；并可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留，引起血尿酸升高（A对）；而加替沙星可导致低血糖或高血糖（B错），但是莫西沙星是可以升高尿酸的。
小周药师说：
今天我们讲了痛风，痛风这节课在药二也是详细的去讲过各个药物的特点、作用机制和使用原则，具体需要复习可点击如下链接
DAY：抗痛风药
在这里重点又强调了一个是水杨酸类的非甾体抗炎药不能用于痛风，包括贝诺酯（前药），如需选用NASIDs首选双氯芬酸、对乙酰氨基酚，次选布洛芬。此外，我们也强调了一些能够升高尿酸的药物，噻嗪类以及抗肿瘤药利尿剂这些都已经考了很多遍了，但是在18年的考试中却考了哪种维生素可以升高尿酸，答案是维生素C，这道题很多人GG。此外，也考到了别嘌醇的使用注意事项，难度也比较大，小周错了....题目如下图所示。还有就是，我们说痛风是嘌呤代谢异常引起的，和蛋白代谢关系不大，不要误认为高蛋白的东西都是高嘌呤食物（有交叉但是也有区别）。
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