在今年的美国消化疾病周（DDW）上，发布了功能性胃肠病的新标准（罗马Ⅳ）。在新标准中较显著的一个改变是对肠道疾病症状谱的解释，即：强调将肠易激综合征（IBS）、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀不再作为特定的疾病来看待，而是作为具有相似病理生理机制的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重程度有所差异。
比如，便秘型IBS（IBS-C）和功能性便秘（FC）的诊断可能因腹痛程度的变化而转换，IBS的亚型也可能随着粪便性状发生变化而改变。
罗马基金会的主要成员之一，西班牙胃肠病学家Mearin教授等于今年6月在RevEspEnfermDig杂志上发布了西班牙成人便秘临床实践指南。该指南首次秉承罗马Ⅳ的精神，将IBS-C与FC合二为一，统一论述。
该指南采用问答形式，全面阐述了成人便秘的诊治，包括两者的主要表现、共同点与差别、诊断标准、诊断试验，尤其是详细评价了目前功能性便秘的各种治疗手段，具有很高的参考价值。本文对该指南的概念与病理生理、诊断、治疗三部分逐一编译，以期大家更新对成人便秘的认识。
基础篇：概念、病理生理及社会影响IBS-C与FC均为功能性疾病，即无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常。IBS的特征是反复腹痛伴排便习惯改变（腹泻、便秘或交替），IBS-C为IBS便秘亚型，其大便性状多为Bristol1型、2型。FC为肠道运动频率低，大便通过缓慢，常伴排便费力及便不尽感。
二者的临床特征具有许多相似之处，包括好发人群（中年女性）、主要症状（便秘，常伴腹胀/胀气）、对常用药物的反应等。在病理生理机制亦有相同之处，包括：结肠动力改变、排便困难、腹压不足或两种以上并存。基于上述相似之处，本指南将二者合并讨论。
二者的主要区别是IBS-C存在腹痛症状，并可随排便缓解，而FC无此症状。但这并非「全或无」式的绝对。病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：IBS常为结肠高敏感，FC常为直肠低敏感。
病情的严重程度与多种因素有关。IBS及其他功能性肠病的严重程度由两种方法建立：1.个人症状评级（轻、中、重、极重）；2.症状、态度综合评分（包括腹痛、便次、排便急迫感、对生活影响、消耗医保资源、残障程度）。IBS严重程度评分系统（IBS-SSS）为问卷式，已广泛使用。从腹痛、腹胀、大便次数、大便性状、对生活影响等5个方面评估患者10天内的情况，每项0～分，总分相加。
IBS-C及FC对患者个人、医疗机构及全社会的影响均显著。研究表明，IBS患者生活质量显著受损。美国每年IBS就诊人次高达万，花费超过亿美元。FC亦如此，69%的患者认为对自己的生活工作造成影响，平均每月造成2.4天缺勤。在美国，FC每年就诊万人次，住院9.2万人次，花费近70亿美元。
诊断篇FC根据病理生理机制不同可分为三类：功能性排便障碍、结肠慢传输（SCT）、结肠正常传输（NCT）。直肠排空障碍可能源于直肠推进力缺乏或肛管松驰障碍（松驰不足、矛盾运动、不协调排便），均可造成直肠敏感性下降、盆底结构异常（会阴下降过度、脱肛、肠套叠等）或结肠动力异常。
分型诊断应在特别的诊疗中心进行相关的功能诊断试验。3种检查技术有助于诊断排便异常。考虑到方便性、费用、安全性、诊断的敏感性与特异性，球囊排出试验为首选。在非对照试验中，其敏感性、特异性为87.5%、89%，阳性预测值、阴性预测值为64%、97%。测试结果阴性者存在排便异常可能性很小。异常结果应详查肛门直肠功能。肛门直肠测压是最有用方法。松驰不足、矛盾运动均可测出。两者的共同缺点是肛管中始终置管，排便功能可能与日常不同。
因此若上述检查不能解释症状或存在矛盾，就需要行排便造影术。后者包括电视透视检查、MR排便造影术。以上3种检查有助于明确排便异常的原因，但其结果的解读必须结合患者症状，才能做出治疗决策。
有3种方法可定量测定结肠传输时间，使用不透X线标记物的放射检查、摄入铟标记的胶囊后结肠闪烁扫描、无线传输动力胶囊。第1种方法最常用，无线胶囊虽然昂贵，但与放射检测有很好的相关性，可以区分SCT、NCT，且无放射性。在决定SCT患者是否行结肠切除手术时至关重要。
区分功能性便秘不同病理生理类型的临床意义在于不同类型便秘的治疗方案不尽相同。生物反馈治疗对排便功能异常及结肠慢传输的效果较好。对非排便障碍者，结肠传输时间延长（CTT）有助于选择更少侵入性的治疗方法，SCT者对纤维素、通便药反应差，而骶神经根调节以及次全结肠切除术、回结肠吻合可获良效。
使用罗马诊断标准，常见同一患者诊断重叠或诊断发生变化。一项前瞻性研究表明，89.5%符合IBS-C的患者也符合FC，43.8%符合FC的患者也符合IBS-C。1/3以上患者在12个月的随访过程中会改变诊断。
症状相关的病史采集、细致的查体有助于排除肠内肠外器质性疾病。如有报警症状需安排相关检查。血细胞计数有助于判断有无贫血、感染。其他检查，如电解质、甲状腺激素、钙、生化等，既无诊断价值，费用效益性差，因此除非可疑异常不进行上述检查。腹平片、钡灌肠的作用有待验证，也没有证据表明结肠镜在便秘临床诊断方面的价值，因此，指南均不推荐上述检查。
如有报警症状，结肠镜检查最为必要。如果IBS-C或FC患者病情稳定，无报警症状，则无需随访监测。如果症状加重、排便次数改变或对治疗反应改变，没有其他合理解释，应开始查找原因。
便秘患者可能存在肛门直肠功能障碍或结肠运动异常，需要进一步特殊检查。FC中14.9%～52.9%可能存在不协调排便。强烈提示该异常的体重是肛门矛盾收缩，做直肠指检时嘱患者做排便动作，有经验的医生可以感觉到。若有此体征，则进行球囊排出试验，如异常进行直肠测压试验。如以上两项均异常，应进行排便透视或MR检查。
一些症状可能与SCT有关，如便次少、幼年期便秘、通便药依赖等。但只有大便干硬（Bristol3）具有预测价值（敏感性85%，特异性82%）。目前，对治疗无效者，尤其是球囊排出试验、直肠测压已排除直肠肛门不协调者，必须测定CTT。
治疗篇该指南最大特点是治疗方面内容丰富，其篇幅占2/3以上。基本涵盖了目前对成人便秘治疗的各个方面及各种药物，均根据现有的循证依据进行评价及使用推荐。
1.治疗依从性：患者的依从性是各种专业治疗的基础。不仅是指药物，而且包括饮食及生活方式的改变。建立良好的医患互信关系至关重要。此外，护士在健康宣教及观察病情方面也发挥重要作用。
2.有氧运动：规律的有氧运动可改善便秘，提高全结肠、直肠传输时间，也可改善腹胀。有报道在IBS中改善症状与大便性状，还能改善引起IBS的焦虑、抑郁。中度规律的运动无临床限制，但最佳强度及维持时间仍需设计。对FC及IBS-C患者推荐进行规律的有氧运动。
3.液体摄入：多数指南都推荐饮水及高纤维食物。但没有临床试验表明单独饮水可以改善便秘。由于缺乏证据，只在轻度便秘患者中，推荐饮水配合高纤维饮食。
4.膳食纤维：多数指南推荐用富含纤维素食物改善便秘，推荐量为25g～30g/日。然而该方法在改善便秘同时并不能改善IBS腹痛腹胀症状，甚至会加重。也有荟萃分析表明，可溶性纤维有益于便秘，而非可溶性纤维的效果并不如低纤维或安慰剂。此外，在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者，高纤维膳食不但无效还会加重腹痛、腹胀症状。
5.饮食疗法：将近2/3的IBS患者认为其症状是由某类特殊食物诱发。麦胶及乳糖是研究较多的成份，它们虽与便秘无关，但与IBS的腹痛腹胀症状有关。由食物吸收不良理论外推，现有人提倡IBS患者使用低寡聚糖、双糖、单糖及发酵多元醇饮食（FODMAP饮食），但其效果的研究结果不一致。该饮食也有引起营养不良的风险。
食物成份在IBS的症状及发病机制中的作用仍是一个有趣的话题，但目前尚缺乏其在FC及IBS中常规使用的证据。目前认为，无麦胶饮食或FODMAP饮食可能改善IBS的腹痛、腹胀症状，但对便秘无效。
6.纤维素添加剂：是一类复杂的不消化的碳水化合物，到达结肠时不分解形成粪块，部分可被微生物分解产气。可加快结肠传输，改善pH值及微生态、通透性及炎症。对其效果，目前的荟萃分析很难得出一致结论。一般认为可改善便秘（尤其是可溶性纤维）。主要风险是引起腹胀，在卧床或严重肠功能障碍者应密切监护，因有嵌顿梗阻的可能。
目前，纤维素添加剂常规用于一线治疗便秘，可溶性纤维的依据更充分。需要治疗6周以上才能评估其效果。临床使用中不仅要北京看白癜风权威医院北京治疗白癜风最好权威医院
