表3.1治疗DLBCL的药物
通用名
商品名（美国）
类别
盐酸苯达莫司汀
Treanda
化疗
Brentuximabvedotin
Adcetris
靶向治疗
卡泊
-
化疗
顺铂
Platinol
化疗
环磷酰胺
-
化疗
阿糖胞苷
赛德萨
化疗
地塞米松
-
激素
阿霉素
-
化疗
脂质体阿霉素
Doxil
化疗
依托泊苷
凡毕复，无防腐剂
化疗
盐酸吉西他滨
健择
化疗
异环磷酰胺
-
化疗
来那度胺
瑞复美
免疫调节剂
美司钠
美钠针剂
化疗保护剂
甲氨蝶呤
-
化疗
甲基强的松龙；
甲泼尼龙琥珀酸钠
-
激素
盐酸米托蒽醌
NVT
化疗
奥沙利铂
Eloxatin
化疗
泼尼松
-
激素
泼尼松龙
-
激素
盐酸丙卡巴肼
甲苯肼
化疗
利妥昔单抗
美罗华
靶向治疗
长春新碱
-
化疗
长春瑞宾
Navelbine
化疗
3靶向药物是一类阻断某些分子作用的药物，这些分子能促进肿瘤细胞生长。与化疗相比，靶向药物对正常细胞的影响较小。接下来，简要介绍2个治疗DLBCL的靶向药物。同时介绍相关的副作用。也可以让医生列出常见和罕见的副作用。《弥漫大B患者指南版－4－治疗方案及流程》将介绍哪些病人适合用靶向治疗方案。利妥昔单抗利妥昔单抗是一种与CD20抗原结合的单克隆抗体（图3.1）。单克隆抗体为人工合成，与细胞结合后，导致结合的细胞被机体免疫系统破坏。利妥昔单抗也可以直接杀伤细胞。利妥昔单抗常与化疗药物联合治疗DLBCL。利妥昔单抗为注射液，通过静脉缓慢输注，输完全部剂量往往需要几个小时。利妥昔单抗使用的频率因人而异。使用利妥昔单抗时，可能会出现过敏反应。其他常见的副作用包括：寒战、感染、全身疼痛、疲倦、血细胞下降。利妥昔单抗的使用会增加肿瘤溶解综合征、心脏损害、肠梗阻和穿孔的发生率。严重感染比如渐进性多灶性白质脑病，是非常罕见的。图3.1抗CD20单克隆抗体
抗CD20单克隆抗体与DLBCL细胞结合后，肿瘤被身体的免疫系统识别并破坏。
BrentuximabvedotinBrentuximabvedotin是带有化疗药物的单克隆抗体，能特异的杀伤靶细胞。部分DLBCL细胞表面含CD30分子，Brentuximab结合CD30并进入细胞。一旦进入，就释放自带的化疗药物。因其只与CD30阳性的靶细胞结合，较少损害正常细胞。Brentuximabvedotin是CD30阳性且不能行干细胞移植的难治或复发DLBCL患者的治疗选择。更多信息请阅读《弥漫大B患者指南版－4－治疗方案及流程》中的“难治复发淋巴瘤”部分。它需缓慢静脉输注约30分钟。通常是每3周一次。最常见的副作用包括：血细胞减少，手和脚的刺痛，通过睡眠也不能缓解的极度疲乏，嗜睡，恶心，腹泻，发烧，皮疹和肺部感染。罕见但严重的不良反应包括脑感染，严重的皮肤和粘膜损害，肾脏问题。4支持治疗支持治疗的目的不是治疗肿瘤，而是提高生活质量，也被称为姑息治疗。它可以满足许多需求。比如治疗身心问题。支持治疗同样可以帮助你做出治疗选择，因为治疗方案往往有多种。它也有助于治疗团队内的协调。与你的治疗团队交流，以安排最好的支持治疗。5免疫调节剂免疫系统是身体抵御感染和疾病的自然防御系统。免疫调节剂是对免疫系统的不同部分进行调节的药物。来那度胺就是一种免疫调节剂，用于初治失败的非GCB型DLBCL。来那度胺为口服剂型。治疗周期开始时服用，服药3周，休息1周，4周1疗程。如此重复，除非肿瘤再次长大或副作用太严重。来那度胺通过多种方式来治疗肿瘤。作为一种免疫调节剂，它能增强免疫系统、阻止肿瘤细胞的增殖，阻止新生血管形成（肿瘤靠新生血管来提供营养）。常见的副作用包括血细胞减少、腹泻、瘙痒、皮疹、睡眠亦不能缓解的极度疲乏。严重但较少见的副作用包括血栓、出血、视力下降和皮肤肿瘤。你可以向医生索取完整的副作用列表。6放射治疗I、II期DLBCL经药物治疗之后，可继续行放射治疗。III期和Ⅳ期很少使用。放射治疗使用高能射线治疗肿瘤。射线损伤DNA。这既可以杀死肿瘤细胞，也可以阻止新的肿瘤细胞生成。射线也会伤害正常细胞。因此，更精准的针对肿瘤细胞的放疗方法正在研究中。体外放射治疗放射线由外部的机器发出，这种方法被称为EBRT(体外放射治疗)。射线直接针对肿瘤部位。如果I、II期DLBCL不能接受化疗，建议使用ISRT（累及野放射治疗）。ISRT可以治疗侵犯淋巴结及淋巴结附近组织的淋巴瘤。制定治疗计划时需要行放疗模拟定位。在模拟过程中，你的身体被定位到放疗的位置，并拍摄肿瘤的影像。定位过程中常使用增强CT。PET/CT、MRI和增强CT的联合应用可以提高ISRT治疗计划的精确性。对于靠近胸骨的肿瘤，4D-CT（四维CT）将计算呼吸时肿瘤的移动范围，提高治疗的精准性。如果呼吸过程中肿瘤运动范围太大，则扫描过程中需患者屏住呼吸。通过扫描，医生将制定最佳的照射剂量、射线束的数量和形状，以及疗程。用皮肤墨水在皮肤上标出放射线照射的部位。放疗机器可以添加新的硬件，以提高放疗的精准性，并通过计算机软件定出合理的放射治疗计划。在放疗过程中，你会躺在一张操作台上，体位与模拟定位时一样。将用一些器具来防止你移动身体，如网罩和身体模型。治疗师将在旁边的操作室进行操作，而你将独自留在治疗室。治疗师能看到你、并能和你说话。治疗时，你可能会听到一些噪音。一次治疗不到10分钟。精确放射治疗的类别包括：3D-CRT（三维适形放疗）--治疗约6周完成，使用与肿瘤形态相匹配的射线束。
IMRT（调强放疗）--治疗约6周完成，依据肿瘤组织的不同形状，使用不同强度的射线束，使肿瘤内部的剂量分布趋于均匀一致。
质子治疗--治疗约6周完成，质子束照射范围基本不超出肿瘤病灶。
IGRT（图像引导的调强放射治疗）可提高肿瘤放疗的精准度。在治疗之前或治疗期间，放疗机器可以同时获得肿瘤和正常结构的影像。将这些图像与在模拟定位时所得到的图像进行比较。如果位置变动明显，可以调整身体的位置或机器发出的射线束。放疗的副作用放疗的副作用大多取决于治疗的部位。然而，许多患者感到疲乏。在放疗后的短期内，皮肤的改变也较常见。被照射部位的皮肤外观和感觉就像晒伤。可能会变干燥、酸痛、触痛。也可能出现短暂脱发，但只发生于被照射部位。对头部和颈部的放疗会引起口腔疼痛、口干、味觉改变和喉咙痛。对胸部的放射治疗会导致干咳或吞咽时异物感。对胃部的放疗会导致恶心，甚至呕吐。对盆腔（两髋骨之间）的放疗可能会导致腹痛及腹泻。放疗还会有的迟发的副作用，副作用同样取决于放疗部位。例如：口干、龋齿、甲状腺功能减退症、肺纤维化、心脏疾病、不孕不育和诱发新的肿瘤。这里并未列出所有的副作用。可以向你的医生索取完整的常见和少见的副作用列表。如果受到副作用的困扰，请告诉你的医生。医生可能找到减轻不适的办法，有些方法还可以防止副作用的发生。7干细胞移植造血干细胞可以发育为成熟的血细胞，而造血干细胞和成熟的血细胞都来源于骨髓。肿瘤本身及其治疗都会破坏骨髓中的细胞。干细胞移植是利用健康的干细胞，替换损坏的原有干细胞，而移植进去的健康干细胞可以生成新的骨髓和外周血细胞。有两种类型的干细胞移植。自体干细胞移植使用患者健康的干细胞来修复骨髓。这种治疗方法也称为HDT/ASCR（高剂量化疗联合自体造血干细胞补救）。当影像学检查显示肿瘤治疗有效时，从患者体内收集健康的干细胞。然后，患者将接受高剂量的化疗（可能还有放疗）以便摧毁剩余的肿瘤细胞。这种强度的治疗会破坏患者的骨髓，所以就会将之前收集的健康干细胞重新输给患者以"拯救"自己的骨髓。异基因造血干细胞移植使用来自捐献者的健康干细胞，HLA（人类白细胞抗原）配型是用于确认捐献者和患者的组织类型是否匹配。移植前化疗用于摧毁肿瘤细胞并阻止你的免疫系统攻击捐献者的干细胞。移植的干细胞会形成新的骨髓并攻击剩余的肿瘤细胞。这种攻击称为GVT（移植物抗肿瘤的英文缩写）效应。另一方面，有GVHD（移植物抗宿主病的英文缩写）的风险。GVHD是指你的细胞会被捐献者细胞视作外来物而遭受攻击。干细胞移植并不是治疗DLBCL的初始治疗。有时是在初始治疗效果不佳或者肿瘤有复发迹象的情况下才采用干细胞移植。DLBCL更常采用自体干细胞移植。这在后面的移植部分会详细探讨。而一部分人可能适合选择异基因造血干细胞移植。采集干细胞自体干细胞移植第一步是采集血液中的干细胞，造血干细胞存在于骨髓和血液中。通过血液成分分离技术可在血液中分离得到造血干细胞。首先，通过使用药物提高血液中的干细胞数量。然后，通过粗的静脉（常选择手臂）引出血液，血液通过管道流入一台机器，机器将分离得到干细胞，其余的血液又会顺着管子进入到另一只手臂的血管中，重新回到身体内。血液成分分离术采集干细胞通常需要4到6小时，并且不需要麻醉。可能要采集2次或更多次，以获得足够的干细胞。在采集过程中，你可能会出现头晕、发冷、嘴唇发麻和手抽筋的情况。通过骨髓抽吸的方法来采集骨髓。采集过程中会采用区域麻醉或全身麻醉，然后使用针通过皮肤进入髋部的骨内，抽出骨髓。采集时要多点穿刺，以收集到足量的骨髓。之后将处理骨髓以收集干细胞。骨髓的采集过程大约需要1小时。而整个留院时间可能会是6到8个小时，其中包括恢复时间。穿刺引起的一些疼痛和酸痛感会持续几天，麻醉可能会导致恶心、头痛和疲倦。通过以上方法获得的血液干细胞或骨髓将与冷冻保护剂混合，并冷冻，以保持干细胞的活性，直至移植。这个过程被称为冷冻保存。大剂量化疗在自体移植之前，患者可能会接受大剂量的化疗，用于清除前期治疗后还残留的肿瘤细胞。化疗通常要进行数天。停止后1-2天才会进行移植，以待化疗药物在体内代谢清除，否则，化疗药物会损害健康的干细胞。自体干细胞移植化疗后，之前冷冻保存的干细胞将通过类似输血的方法进入患者体内，输注时将通过一条中心导管缓慢注入大静脉。中心导管（或中心静脉导管）是一个细管，该管通过皮肤进入到静脉，插中心静脉导管会使用局部麻醉。整个干细胞输注可能需要几小时才能完成。移植的干细胞将会通过血液前往患者的骨髓并开始生长。新的健康血液细胞会生成。这就是植入。它通常需要大约2到4周。在植入之前，患者的免疫极度低下，这时患者需要住在洁净的移植病房内，并且使用抗生素以预防或治疗感染。也可能输注血小板，防止出血，以及输血治疗以提高较低的红细胞数量（贫血）。在等待细胞成功植入的过程中，患者可能会感到疲惫和虚弱。补充和替代疗法补充和替代疗法（CAM）是一些临床医生不常用的治疗方案。在当前肿瘤治疗中，补充和替代疗法仍然存在诸多争议，而研究者仍然在研究它是否真正有效。补充疗法通常和常规治疗共同进行。虽然补充疗法不以杀死肿瘤细胞为目的，但可让患者感到舒适和健康。例如，采用针灸减少疼痛、做瑜伽放松身心。替代疗法是取代常规药物治疗的疗法。一些替代疗法的药物还没有被临床试验证明有效，却已被当成治愈疾病的药物来销售。如果将来有确凿的证据证明补充和替代疗法的效果，本书将予以更新。有一点很重要，就是务必告知你的医生是否正在使用任何补充和替代疗法。因为医生可以告诉你哪种方法有帮助，而哪种方法反而会对治疗有不利影响。8临床试验新的检测或治疗方法不会一发明就提供给大众，他们需要先得到研究。临床试验即用于研究的新检测或治疗是否有效，如果试验结果表明其安全并且有效，就可能会成为未来的标准。因为有了临床试验，DLBCL的患者才有了许多检测和治疗该病的方法。而在未来是否能发现更好的检测和治疗方法，这也取决于临床试验的结果。新的检测和治疗方法需要经过一系列的临床试验来证实其是否安全有效。如果不做临床试验，则无法了解其安全性和有效性。临床试验有四个阶段，一般分为I、II、III、IV期。I期临床试验——目的确认新药物的最佳剂量，同时副作用最少。
II期临床试验——评估药物对某种类型的肿瘤是否有效。
III期临床试验——将新药和目前常规使用的药物进行比较。
IV期临床试验——将已通过美国FDA（食品和药物管理局）批准的药物，在更多肿瘤患者中进行研究。
加入一项临床试验是有益的。首先，你可以获得最新的肿瘤治疗药品；其次，你将接受到最好的治疗方案；第三，你的治疗结果（好和不好）都会得到严谨的追踪；第四，你可以帮助到未来身患肿瘤的其他人。当然，加入临床试验也是有风险的。与其他的检测和治疗一样，临床试验过程中可能有副作用；检测或治疗也可能无效。同时，医院更多次，并要在一些文件上签字。要加入一项临床试验，必须达到试验要求的标准。在临床试验中，患者一般都具有相同的肿瘤病情及身体状况。这是为了确保肿瘤的进展可以归因于治疗，而不是因为患者之间的差异。加入前，你要签署一份知情同意书。这份知情同意书会详细描述该项研究的细节，包含风险和获益等多种内容。问你的医生是否有正在招募的临床试验可以加入。医院或其他治疗中心的临床试验。你还可以通过本书第5部分中列出的网站链接参加临床试验。9小结化疗终止了肿瘤细胞的生命周期，因此肿瘤不再生长。
有些激素对肿瘤有效，可能会与化疗同时使用。
有两种靶向药物用于治疗DLBCL。利妥昔单抗可使免疫系统攻击和摧毁肿瘤细胞。Brentuximabvedotin将化疗药物带至淋巴瘤细胞然后释放自带的化疗药物进行攻击。
来那度胺是免疫调节剂，它通过调节免疫或其他方式来治疗DLBCL。
放疗能杀死肿瘤细胞，并阻止新的肿瘤细胞生长。
干细胞移植治疗肿瘤的机理：破坏骨髓和肿瘤，然后植入健康的干细胞。
临床试验给患者提供最新研发的、但是常规医疗途径无法获取的检测和治疗方法。而这些新的方法可能在未来被FDA批准。
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