由于现代手术技术的发展和对疾病认识的深入，胆源性腹泻在现代临床中逐渐被认知，在临床患者中亦较多见。那么，胆源性腹泻我们从中医角度如何认识，辨证分析及治疗从何入手？笔者现将跟诊蒋健教授治疗胆源性腹泻典型病例一例的心得体会分享如下。
案例：患者男性，62岁，主诉：腹泻、大便不成形、混有胆汁20余年，伴口疮反复发作。20年前因胆囊炎合并胆总管阻塞，行胆囊切除术并十二指肠奥迪氏括约肌成形术。手术20余年以来，长期腹泻，平均1日3次，大便质稀且粪便中易混杂黄色胆汁，反复发作口疮（刻下无口疮），易疲劳，睡眠欠佳，舌质偏红，苔黄厚腻，脉细弦。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。”此言与患者反复腹泻、易疲劳、苔黄厚腻的主症颇为相符，唯脉象不同。蒋师从东垣治法，首诊予平胃散治之。然疗效了了。《脾胃论·脾胃胜衰论》又云：“若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之。或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤。”刻下患者脉细弦，然无自汗、四肢发热；患者易疲劳亦可理解为“真气虚弱”，但无“脉虚”。蒋师二诊取折中之法，加用黄芪、四君子汤。然初用未中。三诊改予补中益气汤去当归，加神曲、酸枣仁、合欢皮、夜交藤继服，患者症情改善。四诊遂加大党参、白术、黄芪、茯苓药量以增其效。五诊患者腹泻、混有胆汁等诸症向愈。
按：补中益气汤出自《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》。热中论是李东垣的重要学术观点之一，他认为“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛”是热中的核心病机。东垣说：“火与元气不两立，一胜则一负。”是对热中论实质的进一步阐释，结果导致很多人纠结于“相火”是不是“元气之贼也”的辩论。现代有学者认为其实质是由于脾胃内伤，化生风、湿、热、燥邪气，致使经络营卫运行不利而产生。笔者认为有一定道理，以脾胃元气损伤化火导致内邪丛生来阐释似乎更符合东垣原旨。其实《素问·六微旨大论》有言：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”金元医家多崇古训，因此此处的“不两立”强调的并非对立关系，而是制约关系。用现代语言来描述也可以理解为由于元气不足，人体代偿性地产生机能亢进，即“化火”。这也为东垣自创治疗本证的代表方剂补中益气汤的明确治则：“唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”李东垣认为：“湿、胃，化；热、小肠，长；风、胆，生。皆陷下不足，先补，则：黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻，乃辛甘发散，以助春夏生长之用也。”补中益气汤既以上述药物为主组成。其中他将黄芪、人参、甘草称为“除湿热、烦热之圣药也”，认为柴胡、升麻起升清之效。又黄芪、人参、（炙）甘草属甘温之品，升麻、柴胡皆微寒之药，性味有差，故可分为两组。但是如果就此简单认为黄芪、人参、（炙）甘草仅起“补其中而升其阳”的作用，而升麻、柴胡仅作“甘寒以泻其火”之效，显然是不对的。结合东垣自身观点，前三药应还可通过补元气而制（降）阴火，后两药还可通过升清阳而补不足。两者有类同之功效，却有性味之差异，故其取效之途径可能亦不同。回看医案。患者停药后复发，且出现口腔溃疡。既然补中益气汤主药药性可分为两组，于是在六诊时蒋师采用其惯用的临床试验思路，将方中性寒之升麻、柴胡去除，加黄连、竹叶、肉桂、车前草、苍术治口疮，以观察疗效。结果七诊、八诊患者胆汁便同样好转，口腔溃疡仍有反复。九诊蒋师凝练处方：党参30克，黄芪50克，白术20克，茯苓20克，神曲12克治之，患者胆汁便未见复发，然患者停药胆汁便又如故，服之又效。如此反复，足以证明甘温补元气组合对胆汁便疗效明确，而二诊未中或与药物剂量偏小有关。反思本次试验尚有欠缺。如果不用甘温补元气组合，换用甘寒泻火组合效果如何？如果用原方，加强泻火之力，患者口腔溃疡的治疗是否可以更为顺利？虽然本案未能揭示答案，但是如果我辈临证能完成未尽事宜，那么就可以将本次试验完善，让我们的临证思维和手段小小地前进一步。
本案患者当属于临床常见的胆汁酸性腹泻，是胆囊切除术后患者常见的并发症，在该人群中比例可高达65.5%。在慢性腹泻患者中其发病率也高达50%，在回肠切除/右半结肠切除术的慢性腹泻患者中约占89%，在克罗恩病行肠切除术的慢性腹泻患者中发病率高达92%，在腹泻型肠易激综合征中约占25%。现代临床治疗主要以考来烯胺等胆汁螯合剂为主。到目前为止胆汁酸性腹泻的机制尚不完全清楚。现在已知的有：一是过多胆汁酸引发肠道电解质失衡诱发渗透压改变；二是胆汁生成的负反馈机制失常导致过量分泌；三是肠道菌群失调、慢性胰腺炎等疾病引起肠道胆汁重吸收减少。显然补中益气汤的治疗作用是通过多途径、多靶点实现的，但具体的仍需要我们进一步深入进行研究。以此类推我们还可以在各类结肠切除术、腹泻型肠易激综合征患者中辨证使用补中益气汤或四君子汤加减进行治疗。
崇于古，而不拘泥于古，是笔者在跟随蒋师抄方过程中学习到的治学态度。临床试验思路是笔者在跟随蒋师抄方过程中学习到的临床学习方法。蒋师在临床中活用《脾胃论》理论取得了良好的疗效，并通过临床试验的方法剖析古方古法，对我辈提高临床技能起到了积极指导作用的同时，为我辈如何学习中医提供了新的方法途径，让后来者受益良多。
★上海中医院脾胃科顾志坚End
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
