甲氨蝶呤（MTX）是治疗风湿性疾病最常用的药物，疗效好，价格低，安全性较好，也是临床医患最爱之一。广泛用于类风湿关节炎，也常用于治疗系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎/多肌炎、干燥综合征、风湿性多肌痛、银屑病关节炎、成人still病、幼年特发性关节炎等其他风湿免疫性疾病。
应用这么广泛，被誉为经典神药，
医生心中却有一万个疑惑，
怎么用？
口服，静脉？
多大剂量？
患者更是一脸懵，说明书明明说治白血病，
我的狼疮、她的类风湿，用药竟是一样一样的？
满足好奇，对甲氨蝶呤这个风湿科的神药，
来个灵魂拷问，毕竟物美价廉的东西不太多
Question1MTX临床常用于多种风湿病，如何使用？MTX治疗风湿病的使用频率都是每周一次，不同疾病适应症及具体用法如下：
（1）类风湿关节炎：MTX是“锚定药”，可单用，或联合其他改善病情抗风湿药（DMARDs）或生物制剂或小分子靶向药物，剂量通常为每次7.5-20mg，根据病情及治疗反应调整。可口服、肌注或静注，临床长期使用多以口服为主。
（2）系统性红斑狼疮：主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害的患者，剂量每次10-15mg，或依据病情适当加大剂量。
（3）巨细胞动脉炎：在糖皮质激素毒性风险高的患者或复发患者中，考虑MTX联合激素治疗。可使用每次7.5-15mg，最高可达25mg，口服或皮下注射给药。
（4）皮肌炎/多发性肌炎：主要用于控制肌肉炎症及皮肤症状，常用剂量为每次7.5-20mg，口服或静滴。
（5）风湿性多肌痛：用于使用糖皮质激素有禁忌证或效果不佳，或减量困难，或不良反应严重者，联合使用MTX每次7.5-15mg。
（6）银屑病关节炎：对皮损和关节炎作为首选药。可口服、肌注和静注，开始每次7.5mg，可逐渐增加剂量至25mg，病情控制后逐渐减量，维持剂量每次5-10mg。
（7）幼年特发性关节炎（JIA）：改善关节炎症状，按10-15mg/m2，口服或肌肉注射，应用MTX24小时后口服叶酸2.5-5mg。
(8)成人Still病：对激素仍不能控制的发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，尽早使用。常用剂量为每次7.5-20mg，口服或肌肉注射或静脉注射均可。
(9)干燥综合征：用于关节炎或血管炎样皮疹，或中高疾病活动度肌炎配合激素使用患者，常用剂量每次7.5-15mg。
（10）ANCA相关性血管炎：对于有限的和/或非重症肉芽肿性多血管炎（GPA），不危及生命且无任何主要器官受累，可应用MTX联合激素的诱导缓解方案；对于接受环磷酰胺（CYC）或利妥昔单抗（RTX）诱导治疗的肉芽肿性多血管炎（GPA）或显微镜下血管炎（MPA）患者，当不能应用RTX维持治疗时，可应用硫唑嘌呤（AZA）或MTX进行维持治疗。
Question2MTX使用过程中常见不良反应有哪些，如何进行检测？常见不良反应：恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质病变。在使用过程全程都要注意定期检测。
（1）使用甲氨蝶呤前应评估可能引发严重不良反应的危险因素。应用甲氨蝶呤治疗前应进行血常规、肝功能、肾功能、肝炎病毒及肺部影像学（X线或CT）等检查。对严重肝肾功能受损、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、间质性肺炎、乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染活动期的患者，应避免使用甲氨蝶呤。
（2）开始使用甲氨蝶呤后应定期复查。治疗开始时可每1~1.5个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每3个月复查1次。
（3）MTX主要经过肝脏代谢，由肾脏排泄。当转氨酶水平增高到正常上限的3倍以上，需立即停药，待转氨酶水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。
（4）MTX部分在胃肠道代谢，对服药后出现胃肠道反应患者，可在应用MTX24小时后补充叶酸5mg。
Question3特殊人群用药有何注意事项？（1）围手术期可继续使用当前剂量的甲氨蝶呤。
（2）受孕前男女双方均须停用甲氨蝶呤至少3个月，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。
（3）合用可使该药血药浓度升高的药物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮质醇、磺胺类、四环素、氯霉素、对氨基苯甲酸、青霉素、水杨酸盐类和丙磺舒等时，应注意下调剂量。
（4）有胸腔或腹腔积液情况下，MTX清除速度明显减缓，对同时有腹水或胸水时，甲氨蝶呤剂量也不宜过大。
参考文献：
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