王晓红
人杯状病毒（Humancalicivirus，HuCV）包括诺如病毒（Norovirus，NV）和札如病毒（Sapovirus，SV），是引起人类非细菌性急性胃肠炎的重要病原，在世界各地广泛传播。诺如病毒和札如病毒曾被称之为诺沃克样病毒（Norwalk-likevirus，NLV）和札幌样病毒（Sapporo-likevirus，SLV）。
NV为单股正链RNA病毒，无包膜，球形，直径26～34nm。不能在细胞和组织中培养，也没有合适的动物模型。依据NV衣壳蛋白VP1氨基酸序列可将其分为5个基因组（GⅠ～GⅤ），其中仅GⅠ、GⅡ和GⅣ可感染人，又以GⅠ和GⅡ多见。随着人群免疫获得，NV类似流感病毒可发生抗原漂移，一般每隔2～4年有新的病毒株出现。
SV具有典型的杯状结构形态，直径30～38nm。根据衣壳蛋白VP1氨基酸序列可将其分为5个基因组（GⅠ～GⅤ），已知GⅠ、GⅡ、GⅣ和GⅤ可感染人。
在世界范围内NV是病毒性胃肠炎暴发流行的最常见病因（90%以上），在所有病因引起的胃肠炎中近半数为NV所致，NV也是发达国家及发展中国家5岁以下儿童散发性胃肠炎的重要病因（约12%）。国内自年从河南腹泻患儿标本中检测到NV以来，先后在各地有暴发性HuCV腹泻的报道。中国CDC在17个省份建立病毒性腹泻检测网络，发现诺如病毒感染从年的11.2%上升至年的20.3%，年为15.3%。—年我国4城市（上海、杭州、重庆、天津）对儿童非菌性腹泻诺如病毒腹泻的流行病学研究显示，NV检测阳性率25.9%，GⅡ型占98.5%，以GⅡ.4为主（68.8%），该型毒株也是目前全球优势流行株。
血清流行病学研究显示学龄儿童几乎都感染过HuCV，抗体阳性率随年龄增长而升高。日本、东南亚及英国的血清流行病研究显示儿童早期即可获得SV抗体，在90%以上的大龄儿童和成人中可检测到。发展中国家血清抗体阳性率高于发达国家。我国有研究显示3岁时96%以上儿童感染过HuCV，在儿童中不仅有NV感染，也有SV感染。即使儿童时期几乎都已感染过HuCV，但是所有年龄人群对HuCV依然易感，这与HuCV流行株具有高度变异性及感染后缺乏持久免疫保护有关。
粪口途径是主要的传播方式，还可经呕吐喷出的气溶胶颗粒经非肠道途径传播，以及通过直接接触被污染物体表面、食物和水源传播，食物和水源污染易导致暴发流行。NV胃肠炎暴发流行尤其多见医院、养老院、客船、学校和军队等。隐性感染者及健康携带者均可成为传染源。NV致感染量很低（＞18个病毒颗粒），而患者发病后的排病毒量较大（～病毒颗粒/g粪便），提示该病毒具有极高的传播危险性。NV全年可发生流行，但在温带地区高发季节为寒冷季节。SV也可引起胃肠炎暴发流行，但较NV少见。
病毒受体是宿主细胞感染病毒的主要因素，众多研究表明人类组织血型抗原（humanbloodgroupantigens，HBGAs）在NV感染中起重要作用，是NV结合的受体，决定了个体对特异性病毒株的易感性。HBGAs是低聚糖与蛋白或脂质结合的复合物，表达于红细胞、呼吸道、泌尿生殖道和消化道黏膜上皮。
志愿者感染后肠道活检，观察到临床和亚临床感染病例均可出现胃肠道组织病理改变，主要部位在空肠。肠绒毛变钝，但是黏膜仍完整，肠壁固有层可见单核细胞及中性粒细胞浸润。电镜下上皮细胞同样完好无损，微绒毛缩短，细胞间隙变宽。上述病变在病毒攻击后24小时内发生，持续时间不等，通常在起病2周后消失，但是部分空肠改变可持续长达6周。腹泻患者可出现一过性刷状缘酶活力降低包括碱性磷酸酶、海藻糖酶。急性期，肠腔内的液体量有不同程度增加，但空肠活检标本中环磷酸腺苷酶水平正常，未检测到肠道毒素，因此目前对于病毒导致腹泻、呕吐的机制仍不明确。2周后肠道吸收功能和刷状缘酶水平恢复正常。
志愿者试验研究显示感染后可获得短暂免疫（数月），但是免疫力与抗体水平并无明显相关性，推测肠道非免疫机制可能参与抵御重复感染，但非持久性。
潜伏期通常为24～48小时。约1/3感染者为无症状。大多起病急，首发症状为腹痛和恶心，多数患者有呕吐，可伴有腹泻4～8次/日，稀便或水样便，量中等，无血便。半数病例出现低、中度发热。病程短，2～3天症状多自行缓解。老年患者病情可较严重，发生脱水甚至死亡。免疫抑制患者病程及粪便排病毒时间可延长。NV和SV胃肠炎临床表现相仿，后者表现略轻。
粪便常规无明显红、白细胞。免疫电镜可发现病毒颗粒，但不适合临床应用。目前可采用酶免疫法（EIA）检测粪便标本GⅠ和GⅡ型NV抗原，特异性高，但敏感性较差。RT-PCR方法的特异性和敏感性俱佳，可用于粪便标本NV和SV检测。
主要依据流行季节、地区特点、发病年龄等流行病学资料、临床表现及实验室常规检测结果进行诊断。如果同期出现呕吐、腹泻患者，呕吐患者占病人半数以上，粪便及血常规检查无特殊发现，排除常见细菌、寄生虫及其他病原感染者可初步诊断为HuCV感染。在粪便标本或呕吐物中检出HuCV病毒可以确诊。
至今无特异性抗病毒药。主要为对症和支持治疗，轻症不治自愈，脱水严重病例及时输液，纠正水电解质和酸碱平衡失调。世界卫生组织推荐的口服补液盐适合于轻、中度脱水者，有良好效果。病人应予床边隔离。
加强饮食、饮水及个人卫生。疫苗在研制中，其中诺如病毒颗粒样疫苗已处于临床研究阶段，较有希望。
第二节轮状病毒肠炎王晓红
轮状病毒（Rotavirus）肠炎主要发生在婴幼儿，常由A组轮状病毒引起，发病高峰在秋季，故名婴儿秋季腹泻。B组轮状病毒可引起成人腹泻，首先在中国报道。
轮状病毒于年最早由Bishop等从澳大利亚腹泻儿童肠活检上皮细胞内发现，形态如车轮状，故名为“轮状病毒”。轮状病毒属于呼肠病毒科的轮状病毒属。成熟的病毒颗粒无包膜，呈二十面体，直径约nm，核心为11个片段的双链RNA病毒基因组，编码6种结构蛋白（VP1～VP4、VP6和VP7）和6种非结构蛋白（NSP1～NSP6），VP1、VP2和VP3分布在病毒核心层，中层为具有抗原性的VP6，最外层由VP7和VP4组成。根据VP2和VP6抗原性差异，将病毒分为A～G7个血清组，其中A、B和C组可感染人类和动物，其他组仅见于动物。A组致病性最强，是目前世界婴幼儿腹泻的主要病因，可导致严重脱水。B组轮状病毒曾在我国引起成人腹泻流行，C组可引起儿童及成人轻度腹泻。
目前A组轮状病毒依据VP7和VP4抗原性及基因序列进行分型，目前已发现有27种G血清型/基因型（各血清型与基因型相对应）和14种P血清型（其中1、2和5型又分有亚型），由于P血清型间易出现交叉反应，因此主要采用基因分型，已发现37种P基因型。全球致人类轮状病毒腹泻的病毒株以G1P[8]、G2P[4]、G3P[8]、G4P[8]和G9P[8]组合基因型最多见。
轮状病毒可被乙醚、氯仿（三氯甲烷）、蛋白酶、50℃15分钟灭活。
A组轮状病毒是全球5岁以下儿童重症腹泻的首要病原。儿童轮状病毒感染的发病率在发达国家和发展中国家近似。发展中国家约3/4的儿童在12月龄之前发生轮状病毒腹泻，而发达国家儿童发病通常延后至2～5岁。重症腹泻主要集中在6～24月龄婴幼儿。根据世界卫生组织年数据分析显示全球每年约有45.3万儿童死于轮状病毒腹泻，占5岁以下婴幼儿死亡数的5%，多发生于发展中国家。轮状病毒腹泻在温带地区冬季最为流行，热带地区终年发病。
病毒主要通过粪-口途径传播，急性期粪便排病毒量可高达/ml，而极少病毒量即可导致感染（ID50=10FFU）。患者和无症状感染者为主要传染源。水源污染可导致暴发流行。新生儿及小婴儿受母传抗体保护，故发病少，症状轻，常呈不显性感染。感染轮状病毒后多数患者可免于再次感染，再次感染者多呈无症状或轻症感染。
成人轮状病毒腹泻在中国内地首先发生，后相继在中国香港、尼泊尔、欧洲、美洲均有小流行，发病高峰年龄在21～30岁。除人外，轮状病毒在世界范围内可引起动物腹泻，特别是母牛、马、猪、羊。
各地区流行优势株随年份有不同变化。国内自年以来主要以G1型为主，G3型次之，年以后G3型转为主要流行型别，但是近几年G9型呈现上升趋势，成为主要流行型别；P基因型以P[8]和P[4]为主。
轮状病毒腹泻的发病机制尚未完全明确。疾病早期肠道分泌、动力及通透性改变，继之发生吸收不良，均促使腹泻发生。病毒非结构蛋白（NSP4）是一种病毒肠毒素，在细胞外可抑制葡萄糖与钠的偶联转运，刺激磷脂酶C，产生1，4，5三磷酸肌醇，导致钙离子内流和细胞内储存钙释放，细胞内钙水平升高激活阴离子通道呈分泌状态，因此可能介导了早期的分泌性腹泻。病毒感染刺激肠神经系统（ENS）导致肠蠕动增加，推测可能通过NSP4起作用。感染后肠黏膜病变和双糖酶抑制可导致吸收障碍及渗透性腹泻。感染后机体可出现短暂的病毒血症。
轮状病毒在小肠绒毛顶端的成熟上皮细胞内复制，感染的肠道缺乏肉眼可见的组织损害、镜下仅见轻微的肠细胞空泡样变性、肠细胞缺失和单核细胞浸润，还可发生如绒毛脱落和隐窝增生等明显改变。
临床严重程度和肠道病变程度之间无直接关联，但是与粪便中病毒RNA载量相关。感染后可以表现为无症状，因此病毒株的毒力和机体的免疫力均可影响病情。营养不良患儿常发生严重腹泻，且小肠细胞的恢复延缓。中和抗体的阳性率随年龄的增长而增加。
潜伏期估计约1～3日。病情轻重不等，轻者可呈无症状感染，严重者可出现重度脱水，甚至导致死亡。患者常突然起病，呕吐常为首发症状，多伴有发热，继之出现水样泻；呕吐和发热可持续2～3天，腹泻每日可多达10～20次，重者伴有脱水及电解质紊乱。病程一般5～7日。大部分患儿粪便排毒时间持续10天，极少数可长达57天。免疫功能低下者可发生慢性轮状病毒性肠炎，粪便长期排病毒。年龄至5岁的儿童几乎均获得对轮状病毒的免疫力，5岁以上重症病例少见。
成人轮状病毒肠炎症状较轻，但在老年人中有发生重型腹泻者。
除胃肠炎外，在一些其他病症如呼吸道感染、坏死性小肠结肠炎、心肌炎、惊厥和脑膜脑炎等病例也可检测到轮状病毒，由于轮状病毒感染普遍存在，因此认为偶合症的可能性更大，尚不能确立为病原。尽管曾发生疫苗相关肠套叠，但是并未显示肠套叠与轮状病毒自然感染相关。
粪常规正常或偶有少许白细胞。外周血白细胞计数正常。发现少数病例转氨酶轻度升高。
轮状病毒可采用多种方法进行检测，包括抗原检测方法、RT-PCR、电镜、免疫电镜、聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE）检测病毒基因组RNA和病毒培养。目前临床广泛采用ELISA检测粪便（或肛拭子）轮状病毒，敏感性及特异性强；也可采用乳胶凝集法，简便易行，不受条件设备限制，但敏感性略低。
尽管有很多方法可检测血清、粪便及唾液中轮状病毒抗体，但是由于该病病程短，呈自限性，所以抗体检测用作临床诊断的意义有限。感染5日后可测得血清特异性IgM抗体，2～4周后出现特异性IgG抗体。咽部分泌物中能测得特异性IgA。
主要依据临床表现及粪便轮状病毒检测。婴幼儿发病的季节性有重要参考价值。
轮状病毒胃肠炎病程为自限性，脱水是导致重症及死亡的主要原因，因此主要治疗是纠正脱水及维持电解质平衡。轻中度脱水优先选择口服补液，重度脱水，严重呕吐，伴电解质紊乱者给予静脉补液。目前推荐采用低渗ORS（mOsm/L）配方预防和纠正脱水，有助于缩短腹泻持续时间，减少粪便排出量及呕吐次数，减少静脉补液；腹泻患儿腹泻开始后可给予补锌，6月龄以上每天补充元素锌10～20mg，共10～14天，已证实补锌可缩短腹泻病程，促进康复，尤其是营养不良及可能锌缺乏的患儿。消旋卡多曲（脑啡肽酶抑制剂）作用于肠神经系统，可抑制肠道过度分泌，临床研究显示其具有减少排便量及缩短腹泻病程的疗效。其他治疗如口服蒙脱石散及益生菌如鼠李糖乳酸杆菌和鲍氏酵母菌，有助于减少腹泻量及缩短病程。
对免疫缺陷患者或低出生体重患儿可采用免疫球蛋白口服治疗，可缩短病程及排毒时间。
疫苗是预防轮状病毒腹泻尤其是重型腹泻最主要的措施，世界卫生组织推荐将轮状病毒疫苗纳入儿童扩大免疫接种计划中。目前注册使用的疫苗包括多价疫苗和单价疫苗，均为口服减毒活疫苗，具有良好的保护效果和安全性。轮状病毒疫苗尚未在国内普遍开展接种。
第三节其他病毒性胃肠炎王晓红
一、腺病毒胃肠炎20世纪60年代在腺病毒（Adenovirus）呼吸道感染流行时已注意到发生胃肠炎的情况，至年正式明确腺病毒是人类急性胃肠炎的病原之一。
腺病毒为平均直径70～90nm的20面体，为对称、无包膜的双链DNA病毒，基因组长36kb。病毒表面衣壳由个亚单位（个六邻体，12个五邻体）和突出在外的纤突结构组成。六邻体参与病毒颗粒的稳定和组装，五邻体具有细胞穿透功能，纤突含血凝素，后者可与受体结合。人腺病毒依据血凝素凝集特点分为7个亚群（A～G）及60个以上的血清型（Ad1～60）。大多数腺病毒胃肠炎由40和41型引起，均属于F亚群。
腺病毒对酸稳定，56℃30分钟或75℃30秒即可灭活。由于其不含脂质，故对脂溶质如胆盐的抵抗力强，并易在肠道中存活。
和轮状病毒胃肠炎相同，40和41型感染肠细胞导致绒毛萎缩和隐窝细胞代偿性增生，继而发生吸收障碍和液体丧失。感染后多数会出现特异性抗体，特异性的中和抗体能预防同型病毒的再感染。
腺病毒胃肠炎主要引起2岁以下婴幼儿急性胃肠炎，在婴幼儿急性胃肠炎中约占5%～15%。腺病毒胃肠炎大多呈散发，也可在幼托机构中引起暴发流行；可发生院内感染，隐性感染率较高，没有明显季节性。
潜伏期8～10天。临床表现类似于轮状病毒感染，主要症状是腹泻，呈水样便或稀便，量多少不一，大多有呕吐，持续1～2日，少数有发热。疾病呈自限性，平均病程8～12天。成人一般有保护性，很少引起腹泻，但是可引起AIDS患者及免疫抑制者发病，病情重且常迁延不愈，可引起特异性腺病毒结肠炎。
诊断主要依赖于病原学检测。可采用ELISA和RT-PCR方法检测粪便中40和41型腺病毒。
腺病毒肠炎病情不重，一般不治自愈。主要是对症治疗及必要的支持疗法。有轻-中度失水可口服补液，重度失水宜静脉补液。
二、星状病毒肠炎星状病毒为单股正链RNA病毒，病毒颗粒无包膜，呈二十面体对称，直径28～30nm，电镜下形如星状故名星状病毒（Astrovirus）。已明确病毒基因组的结构和全序列。人星状病毒（HAstV）分可分为8个血清型或基因型，以1型为最常见。
星状病毒胃肠炎在世界各地均有流行，主要发生于儿童，以2岁以下婴幼儿多见，也可发生老年人和免疫抑制人群感染，健康成人少见。在儿童无菌性急性腹泻中的检出率约2%～9%，感染后大多呈无症状感染。以粪-口途径传播，食物和水源污染可导致暴发流行，幼托机构、医院、护理院、学校及军队有暴发流行报道。温带地区星状病毒胃肠炎多发生于冬季，与轮状病毒相似。
星状病毒感染的确切发病机制尚未明确。动物感染时发现小肠绒毛缩短，固有层轻度炎症细胞浸润。感染可导致肠双糖酶活性降低，引起渗透性腹泻，类似于轮状病毒感染。
潜伏期3～4日。临床表现似轮状病毒胃肠炎，但是相对较轻。主要表现为水样腹泻、头痛、乏力和恶心，可有低热，呕吐较少见。病程一般在5天以内，少数长达1周。免疫抑制感染者病程及排毒时间可延长。
星状病毒腹泻患者粪便排病毒量大，因此可以直接电镜检查或采用免疫电镜及免疫荧光技术检测。采用酶免疫法（EIA）检测星状病毒抗原，其敏感性（91%）和特异性（98%）均优于免疫电镜。RT-PCR技术已经被广泛使用，较免疫电镜和酶免疫法更敏感。
病程为自限性，主要采取对症和支持治疗，维持水电解质平衡。感染后对同型病毒有短期保护力。
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第四节各种大肠埃希菌所致腹泻王晓红
大肠埃希菌（Escherichiacoli）是人和动物肠道正常菌群的主要成员，其中一些带有致病基因的菌株可以导致肠道感染。目前根据血清型、毒力及临床表现将致泻性大肠埃希菌主要分为5类，即产肠毒素性大肠埃希菌（EnterotoxingenicE.coli，ETEC）、肠致病性大肠埃希菌（EnteropathogenicE.coli，EPEC）、肠侵袭性大肠埃希菌（EnteroinvasiveE.coli，EIEC）、肠出血性大肠埃希菌（EnterohemorrhageE.coli，EHEC）及肠聚集性大肠埃希菌（EnteroaggregativeE.coli,EAKC）。
一、产肠毒素性大肠埃希菌腹泻产肠毒素性大肠埃希菌（ETEC）是发展中国家儿童腹泻的常见病原，也是旅游者腹泻的首要病因。ETEC主要引起小肠分泌性腹泻。
定植因子和毒素是该菌的致病因子。已经发现人类ETEC有20个以上的定植因子，主要为菌毛或原纤维蛋白。细菌首先黏附于小肠上皮细胞表面，定植因子使细菌定植在小肠黏膜，但并不侵袭上皮细胞层，因此无黏膜病变也不产生菌血症。ETEC产生两种不同的肠毒素，即耐热毒素（ST）和不耐热毒素（LT）。菌株可分别产生ST或LT，也可同时产生两种毒素。LT在结构和抗原性方面与霍乱毒素相似。ETEC在小肠定植后释放LT，LT的B亚单位不可逆地结合GM1神经节苷脂，亚单位A则激活腺苷环化酶，导致cAMP增加，刺激隐窝细胞氯化物分泌并抑制氯化钠在绒毛顶端吸收，导致水样便。ST是低分子量肽，在小肠可逆性抑制鸟苷酸环化酶，导致cGMP增加，使细胞内钙水平升高，与LT有协同作用。
患者及带菌者为主要传染源，在发展中国家多因水源、食品、牛奶、饮料等污染而发生暴发流行。腹泻和无症状感染最常见于温暖季节。产ST的ETEC在夏季更常见，而产LT的ETEC常没有季节性。ETEC主要引起2岁以下的小儿腹泻，在发展中国家儿童腹泻中占15%～50%。感染后个体可获得对肠毒素和定植因子的抗体，居住于流行地区的人群具有一定的肠道免疫力。由于ETEC菌株表达的定植因子类型不同，可能是导致发展中国家儿童反复发生ETEC腹泻的原因。缺乏特异免疫力者赴高发地区旅游，极易获得ETEC感染导致腹泻。
ETEC感染后可呈无症状携带，也可导致严重的霍乱样腹泻。潜伏期数小时至2天。常以突发水泻起病，粪便不带有血或黏液，粪检无白细胞。腹泻轻重不一，轻者可能只有数次腹泻，重者犹如霍乱，发生中至重度脱水，甚至危及生命，尤其多见于婴幼儿、老年人及营养不良者。其他症状可有恶心、呕吐及低热。疾病一般呈自限性，病程一般在5日内。
目前ETEC的诊断有赖于肠毒素LT和（或）ST的鉴定，可采用PCR或DNA探针方法检测肠毒素编码基因，但是大多数临床微生物实验室尚未开展。
治疗措施同霍乱。最重要的是纠正和维持液体平衡。轻、中度失水可采用口服补液，重者住院静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡。轻者可不用抗菌药物。旅游者腹泻可推荐使用抗菌药物，氟喹诺酮类是目前首选药物，可采用环丙沙星，mg每12小时一次，1天，通常24小时缓解。肠道不吸收抗菌药物利福昔明被认为与氟喹诺酮类有同样的效果，mg每天2次，共3天。儿童经验性推荐服用阿奇霉素10mg/（kg·d），2天。
二、肠致病性大肠埃希菌腹泻肠致病性大肠埃希菌（EPEC）在20世纪40年代被明确为是导致新生儿和婴儿院内及社区获得性腹泻暴发流行的主要病因，但在发达国家已很少见有流行，在发展中国家仍是婴儿严重腹泻的主要病因。
基于EPEC携带的毒力基因不同，将EPEC分为典型致病性大肠埃希菌（tEPEC）和非典型致病性大肠埃希菌（aEPEC）。主要区别在于tEPEC含有编码紧密素（eaeA）和束状菌毛（BFP）的基因，而aEPEC仅含有eaeA基因。近些年aEPEC作为新的肠道致病菌在世界各地广为流行。
EPEC不产生目前已知的毒素。黏附和脱落（attachingandeffacing，A/E）损伤是EPEC感染的典型组织病理学变化。由质粒编码形成束状菌毛（BFP）和染色体致病岛LEE位点编码的Ⅲ型分泌系统（T3SS）、EspA菌丝、紧密素及相应受体等共同参与了A/E损伤的发病机制。细菌首先通过BFP和EspA菌丝黏附到上皮细胞表面，通过T3SS将易位紧密素受体（Tir）和效应蛋白等分泌入宿主细胞，启动细胞信号途径，致使细胞骨架发生改变，肌动蛋白解聚和微绒毛脱落，最终在细菌黏附处形成杯状基底，使细菌能更紧密黏附上皮细胞。可出现肠绒毛萎缩，黏膜变薄，固有膜炎症表现，并有不同程度隐窝细胞增生。形态学改变伴随黏膜刷状缘酶分泌减少，导致肠道吸收功能障碍和腹泻。
EPEC感染主要是通过人与人之间传播，医院仍是感染的来源之一。
临床表现不典型，很难与其他腹泻鉴别。主要为水样腹泻，可伴有低热和呕吐。重者可导致脱水。病程迁延者可导致体重下降和营养不良。
目前对EPEC的分子生物学检测主要采用DNA探针或PCR方法。可以检测编码紧密素的eae基因、编码BFP结构亚单位的bfpa基因和编码志贺毒素的stx基因（证实不产志贺毒素的依据）。
治疗主要是对症，有脱水者予以纠正。轻症患者无须抗菌药物治疗，重症患者采用有效抗菌药物治疗可缩短病程，但是该菌已出现对多种抗菌药物耐药的现象。
三、肠侵袭性大肠埃希菌腹泻肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC）主要在大儿童及成人中致病，曾有在学校、部队、医院内流行的情况，但散发病例较多。临床表现类似菌痢。
EIEC菌株与志贺菌在生化特性、发病机制及临床特征方面非常相似。不同于其他大肠埃希菌，EIEC通常无动力，不发酵乳糖，赖氨酸脱羧酶阴性。与志贺菌的鉴别要点主要是EIEC菌株能发酵葡萄糖和木糖。EIEC感染菌量估计约细菌，明显高于志贺菌，故易感性低于志贺菌。EIEC菌株有较大的侵袭质粒，编码T3SS，使细菌能侵入肠上皮细胞，逃避吞噬细胞，细菌在细胞质内繁殖并在细胞与细胞间播散。EIEC毒力基因的表达弱于志贺菌，因此很少引起重症疾患，不引起溶血尿毒综合征。患者结肠黏膜和黏膜下急性炎症表现，伴局部上皮细胞脱落，通常无深部及全身扩散。
EIEC肠炎潜伏期一般为1～3天，起病急，以水样泻起病，可进展至以严重腹部绞痛、发热、里急后重和频繁少量黏液血便为特征的痢疾表现。粪便见大量白细胞。病程可自限，一般7～10天。
根据临床表现难以与细菌性痢疾鉴别。依据培养菌株的生理及生物化学特征与其他致泻性大肠埃希菌及志贺菌进行鉴别，可选择乳糖阴性菌落，采用DNA探针或PCR方法检测毒力相关基因（如ipaH基因）以确认。
抗菌药物治疗可缩短病程，但治疗前需排除产志贺毒素菌株（STEC）肠炎，避免诱发溶血尿毒综合征。
四、肠出血性大肠埃希菌腹泻肠出血性大肠埃希菌（EHEC）指能引起人类出血性肠炎的一类大肠埃希菌，最早分离于年。大多数感染由O：H7血清型所致，该菌在年美国一次出血性结肠炎流行中首次报道后，已有30个国家报道发生流行。—0年我国江苏、安徽及河南三省的部分地区曾2次暴发O：H7感染性腹泻流行。年5～7月德国北部暴发一起血性大肠埃希菌肠炎流行，先后波及欧洲和北美16个国家，病原菌证实为O：H4，感染病例例，死亡50例，病死率1.2%，并发溶血尿毒综合征（HUS）例（22.3%），是迄今为止全球范围内最严重的EHEC食源性疾病暴发事件。
EHEC血清型至少有种，常见有O、O26、O等，而O：H4既往引发人类感染较罕见。
EHEC生化特性与其他大肠埃希菌相似，可在pH很低的环境中长期存活，温度≥70℃死亡。牛为该菌的自然储存宿主。EHEC对人类有高度易感染性。通过摄入污染的食物和水或人与人密切接触获得感染。多起暴发流行均因食用未煮熟的牛肉制品或生食污染的蔬菜（芽苗菜等）所致。有水源污染导致暴发流行的报道。EHEC菌株感染量很低，估计低于个细菌，有利于细菌的传播。
EHEC的关键致病力是能在肠上皮形成黏附与脱落损伤病变，并能产生由细菌噬菌体编码的志贺样毒素（Stx），包括Stx1和Stx2，故又属于产志贺样毒素大肠埃希菌株（STEC）。志贺毒素能阻断蛋白质合成，造成肠黏膜上皮细胞破坏，导致肠黏膜发生溃疡、出血，表现为出血性腹泻；毒素进入血流，导致血管内皮细胞损伤、溶血和血小板减少，发生血栓性微血管病变如溶血尿毒综合征（HUS）等。
O：H4菌株除血清型与O：H7存在差异外，在毒力基因方面也存在很大差异。全基因组测序证明O：H4是由EAEC获得Stx2基因的噬菌体及耐药基因等遗传物质进化而来，从而表现出EHEC的致病特点。
EHECO：H7感染潜伏期数天（2～12天）。临床表现以突发腹部绞痛起病，继而出现水泻，1～3天后多数病例进展为血水样便，鲜红色，量中等。少数病人有低热。大多数病例约病程1周后病情好转，但有5%～10%病例可发生HUS。乙状结肠镜检查见肠黏膜充血、水肿，肠壁张力低下。钡剂灌肠X线检查可见升结肠及横结肠黏膜下水肿。
溶血尿毒综合征（HUS）为EHEC感染的主要并发症，发生率为5%～10%，多见于幼儿；但是年德国O：H4暴发流行时HUS发生率高达25%，且以成人为易感人群，女性为主。HUS可在腹泻起病后的2～14天内发生，主要表现为急性肾衰竭、微血管内溶血性贫血及血小板减少。该并发症所致的病死率3%～5%，25%幸存者遗留慢性肾病表现（高血压、蛋白尿和肾功能不全）。
腹泻伴腹痛患者病程中一旦出现肉眼血便，应疑似EHEC感染。需及时送粪便培养，常规使用山梨醇麦康凯琼脂培养分离O：H7菌落。有多种免疫学方法可用于检测菌体抗原0和鞭毛抗原H7。可采用酶免疫方法测定志贺毒素或用PCR方法检测Stx基因。
EHEC感染主要采取对症支持治疗。抗菌药物有可能使细菌过度表达和释放志贺样毒素，而高水平志贺样毒素可导致病情加重，增加HUS发生的危险性，因此是否使用抗菌药物仍存在争议。鉴于大多数患者病程自限，因此原则上不采用抗菌药物治疗。
对确诊O：H7感染病例应采取消化道消毒隔离措施，连续2次培养阴性可解除隔离。食品安全是预防的主要措施。
五、肠聚集性大肠埃希菌腹泻肠聚集性大肠埃希菌（EAEC）于年被确认为是腹泻的病原菌之一。被认为是儿童急性腹泻、儿童及HIV感染者迁延性腹泻及旅游者腹泻的常见致病菌。发展中国家或地区多见，有数据显示EAEC在发展中国家和发达国家急性腹泻儿童中的发生率分别为15%和4%。EAEC通过污染的食物和水传播，经粪-口途径感染。危险因素包括摄入污染食物和水、卫生状况低下、到发展中国家旅游、宿主易感性和免疫抑制。
EAEC导致腹泻的发病机制欠明确，菌株的侵袭性和致病力具有多样性与复杂性。EAEC与细胞具有特殊黏附特点，在细胞表面呈“砌砖样”聚集。认为其致病与质粒编码的数种聚集黏附菌毛（AAF/Ⅰ，AAF/Ⅱ）相关，大多数EAEC菌株可表达正向调节聚集黏附菌毛的操纵子AggR，可能是致病型的特征。一些EAEC菌株可产生一些细胞毒素，引起分泌性腹泻。人和动物研究证实EAEC能够结合于空肠、回肠和结肠的上皮细胞。致病过程可能通过黏附菌毛AAF黏附于肠黏膜，人类EAEC感染有限研究显示细菌并非紧密黏附或具有侵袭性，细菌和宿主细胞作用产生的黏液在肠细胞表面形成生物膜，细菌可定植其中，分泌释放的一些因子及毒素引发炎症反应。
潜伏期8～52小时。由于宿主易感性、免疫反应程度、菌株毒力和菌量等因素，症状轻重不一，可有无症状感染。最常见的表现是水样分泌性腹泻，可有黏液，便血少见，可伴有恶心、呕吐、腹痛和低热。迁延性腹泻多见于1岁以内的婴儿。营养不良者由于无法修复被损害的黏膜，易形成迁延性或慢性腹泻。
对于儿童急性腹泻或近期旅游者，儿童或HIV感染病人迁延性腹泻者，均需怀疑EAEC感染，但是确诊需要组织细胞培养黏附试验。DNA探针和PCR方法（检测AggR调节子等）对菌株确认可有帮助，但是尚无诊断试剂。由于显示能聚集性黏附的菌株表现多样，具有不同的致病性，而且EAEC经常可从无症状者中培养分离出，因此很难明确培养分离到的菌株即是腹泻病人的致病菌。
病程通常自限，口服补液治疗有效。EAEC常对多种抗菌药物耐药。有报道HIV感染者和旅游者EAEC感染用氟喹诺酮类治疗有效。
第五节空肠弯曲菌肠炎王晓红
空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）是Dekeyser和Butzler等于年自腹泻患者粪便中分离出的肠道致病菌，目前是世界范围内引起急性细菌性肠炎的主要病原。世界卫生组织在年将空肠弯曲菌病归类为常见的食源性疾病。
空肠弯曲菌为革兰阴性菌，菌体细小（直径0.3～0.6μm）弯曲，有鞭毛，能运动，在42℃微需氧环境生长最好。在干燥及冰冻环境下易死亡，但是在保存于4℃的乳品、其他食品或水中可存活数周。巴斯德消毒可有效杀灭细菌，对一般消毒剂敏感。基于菌体抗原（O）可分为90种以上血清型，而依据不耐热抗原（荚膜和鞭毛）可分为50余种血清型。
空肠弯曲菌感染为人兽共患疾病，广泛存在于家畜、家禽及各种野生动物的肠道内。人类对空肠弯曲菌普遍易感，在工业发达国家是引起儿童及成人细菌性腹泻的最常见致病菌之一，较细菌性痢疾多见，而在发展中国家其发病几乎同细菌性痢疾。发达国家以青少年发病为多，发展中国家以5岁以下儿童为主。
食物和水源污染是本病的主要传播途径。空肠弯曲菌肠炎大多呈散发流行，多数散发感染是在处置或食用家禽类制品后获得，偶可因奶制品或水源污染引起暴发流行。人与人之间传播很少见。接触宠物或其他动物也可获得感染。全年均可发病，以夏秋季为主。
急性期排菌2～3周。发展中国家人群因反复暴露而对空肠弯曲菌的免疫水平较高，恢复期排菌时间较短。
空肠弯曲菌经口摄入感染，是否发病与摄入菌量、菌株毒力及宿主免疫相关。空肠弯曲菌对胃酸敏感，因此引起胃酸降低的因素（药物等）及疾病易导致发病。空肠弯曲菌感染后在富含胆汁的小肠中增殖，然后侵犯空肠、回肠及结肠。肠黏膜病变明显，呈弥漫性出血、水肿、渗出性病变。镜检下，肠固有层大量中性粒细胞、单核细胞浸润，小肠绒毛变性、萎缩。肠黏膜甚至可见溃疡及小脓肿。病变缺乏特异性，可类似于炎症性肠病表现。
细菌侵入黏膜上皮细胞层是致病的关键。细菌的鞭毛、外膜蛋白、脂多糖或脂寡糖（LPS/LOS）、荚膜多糖等在细菌附着和定植宿主肠道上皮细胞中起重要作用，表面抗原（PEB1）为主要的黏附素。空肠弯曲菌能产生一种或数种外毒素，如细胞致死性膨胀毒素（CDT），能阻止细胞分裂，导致细胞死亡，并激发宿主产生细胞因子IL-8，导致局部炎症发生。空肠弯曲菌的LPS/LOS的核心寡糖外核末端区域与人神经节苷脂GM1具有相同的结构，通过分子模拟机制导致吉兰-巴雷综合征的发生。
宿主因素对于临床感染预后起到至关作用，相同菌株个体之间疾病程度轻重不一。感染后可获得短期保护，可产生血清特异性IgA、IgG和IgM抗体及消化道特异性分泌型IgA抗体。发展中国家感染后发病的比率随年龄增长而降低，提示有个体免疫力获得。HIV感染者空肠弯曲菌感染率显著升高，提示细胞免疫参与了感染的预防和控制。
潜伏期平均2～4日（1～7日）。症状轻重不一，可以呈无症状感染，偶可发生严重脓毒血症及死亡。发展中国家无症状感染多见。空肠弯曲菌肠炎的临床表现与其他肠道细菌感染如沙门菌、志贺菌和出血性大肠埃希菌O：H7难以鉴别。常见症状为腹泻、乏力、发热和腹痛。大便次数可多达10次/日以上，糊状、稀水样或肉眼血便。半数以上患者有发热。腹痛可较重，有时可成为主要症状。呕吐少见。大多数患者病程短暂，1周内症状可自行缓解，少数病程可达10天或出现复发。
多数患者粪便常规检查可见白细胞，外周血白细胞计数可升高。乙状结肠镜检查显示结肠非特异性炎症改变。
空肠弯曲菌肠炎局部并发症少见，严重感染可导致胃肠道大出血和中毒性巨结肠改变，并发胆道感染可导致胆汁淤积性肝炎、胆囊炎或胰腺炎。肠道外感染极少见。空肠弯曲菌感染后并发症主要是吉兰-巴雷综合征，发生率为1/0，一般在肠道感染起病后1～3周发生。
取新鲜粪便（2小时内）在暗视野显微镜下观察到急速运动的弯曲菌时可疑似诊断；粪便弯曲菌乳胶凝集试验是通过免疫学方法直接检测嗜热弯曲菌混合物，无法分辨是何种嗜热弯曲菌，阳性可辅助临床快速疑似诊断，粪便中菌量少时易出现假阴性。因此空肠弯曲菌确诊仍有赖于粪便培养。
大部分空肠弯曲菌肠炎病例不需要治疗，因为病程短，临床表现轻且可自限。抗菌药物治疗可缩短病程，用药指征和对象主要是高热、血便、病程超过1周、病情恶化或复发，以及婴儿、老年、孕妇及免疫抑制患者（包括HIV患者）。抗菌药物首选红霉素，成人mg/次，一天4次，儿童30～50mg/（kg·d），分次口服，疗程5～7天。阿奇霉素和克拉霉素具有同样效果。空肠弯曲菌对喹诺酮类耐药性日益增加，对氨苄西林、阿莫西林和头孢菌素类耐药，不适合用于治疗空肠弯曲菌感染。
第六节弧菌、耶尔森菌及气单胞菌所致腹泻王晓红
一、各种致病性弧菌所致腹泻弧菌种类甚多，有些引起人类威胁性腹泻，有些属自限性腹泻。本节主要描述除霍乱弧菌O1群和O型（见本篇第十章第八节“霍乱”）及副溶血弧菌（见本篇第十章第六节“细菌性食物中毒”）以外的其他致腹泻弧菌。这些弧菌生活于海水或淡水中，发病以沿海地区为多，多见于夏秋季，有些菌株除引起腹泻外尚可引起败血症及其他脏器感染。
（一）非O1群霍乱弧菌本群形态和生化反应与霍乱弧菌相似，但不能被O1群霍乱多价血清凝集。已发现有个血清型（O2～O型）。夏秋季发病为主，牡蛎带菌率较高，是非O1群霍乱弧菌疾病的主要感染来源，蛤蚌等贝壳类和蟹类中也可发现。有报道可引起暴发流行和散发性胃肠炎。这些菌群可产生数种毒素如肠毒素、细胞毒素和溶血素等，一些菌株具有侵袭性，因此可引起不同类型感染。非O1群霍乱弧菌感染主要引起急性胃肠炎，肠道外感染可有胆道感染、菌血症、腹膜炎、皮肤软组织感染、尿路感染及肺炎等，多发生于有基础疾病患者如肝硬化和糖尿病等。能产生霍乱毒素样肠毒素的菌株致病力强，患者病情较重，体质虚弱或免疫低下者可致死。
胃肠炎患者发病72小时前多有食用生蚝等海鲜史，潜伏期6～12小时至3天。临床表现有腹泻、恶心及呕吐，少数有发热及腹部绞痛，粪便呈水样，也可有血便或黏液便。腹泻病程一般1周内，病程自限，预后好，不推荐用抗菌药物治疗。严重感染者应合理使用抗生素。
（二）其他致病性弧菌引起人类疾病的弧菌种类甚多。这些弧菌生活于海水或淡水，发病以沿海地区为多，多见于夏秋季，有些菌株除引起腹泻外，尚可导致败血症及其他脏器感染。
1.河弧菌河弧菌（V.fluvialis）为一种嗜盐的革兰阴性菌。该菌广泛分布于海水和稍带盐分的港湾水及河水中。河弧菌在弧菌中是仅次于霍乱弧菌和副溶血弧菌的致病性弧菌，在世界各地有引起胃肠炎散发或暴发流行的报道。人类各年龄段均易患，但以成人为主。河弧菌感染有明显的季节性，夏季为感染高峰，流行地区以沿海地区为主。主要通过摄入污染的水和食物经口感染，以海产品为主。如果伤口接触感染可引发蜂窝织炎。患者为传染源。河弧菌感染的发病机制尚未明确，但是已知可产生的毒力因子有溶血素、金属蛋白酶、与霍乱毒素相似的肠毒素样物质及细胞毒素等。
急性胃肠炎的临床表现与霍乱相似，主要表现为水样便，严重腹泻者可出现脱水，甚至低血容量性休克。与霜乱不同之处是部分患者可出现血便，粪便中有白细胞和红细胞。部分患者伴有腹痛，少数可出现发热。病程数天。河弧菌还可引起败血症、胆道感染、腹膜炎及伤口感染所致蜂窝织炎等。
治疗以对症治疗为主，及时补充液体，轻中度以口服补液为主，重症患者需静脉补液并维持电解质平衡。有报道河弧菌对多种抗菌药物耐药包括β-内酰胺类、SMZco、氯霉素、卡那霉素、红霉素、阿奇霉素、环丙沙星和多黏菌素B等。抗生素选用应根据药物敏感试验。
2.拟态弧菌拟态弧菌（V.mimicus）是年Davis等对不典型霍乱弧菌进行研究时发现的。其形态和生长特性与霍乱弧菌相同，生化特性类似，均为非嗜盐菌，但不发酵蔗糖。该菌在河水和海水中均可生存，可自水生动物中分离出。此菌能产生类似于霍乱毒素的肠毒素（ST和LT），可引起人类腹泻。除腹泻病人外还从败血症患者和伤口感染者中培养分离到该菌。
胃肠炎潜伏期3～72小时，有恶心、呕吐、头痛、腹痛、腹泻，大便呈稀水状，少数呈脓血便。病程约5～6天。
3.霍利斯弧菌霍利斯弧菌（V.hollisae）为嗜盐菌，呈杆状或弧形，单鞭毛，在1%～6%氯化钠海盐平板上生长良好，菌落四周有微弱的溶血环。本菌存在于海水中。患者病前大多有进食未煮熟的牡蛎、蛤、贝类等海产品史，也有皮肤创口接触海水及海产品后引起的局部皮肤感染。发病以青壮年为多。潜伏期短，2～26小时（平均6～10小时），临床表现主要为水样腹泻，严重者可呈霍乱样腹泻。少数出现黏液及血便。有报道霍利斯弧菌感染引起败血症。大多需补液纠正失水及电解质。
4.溶藻弧菌溶藻弧菌（V.alginolyticus）为海水中常见嗜盐性弧菌，形态、生长及生化特性与副溶血弧菌相似，无盐培养基中不生长。该菌致病因子主要包括外毒素、内毒素、胞外蛋白酶及黏附素等。外毒素主要为肠毒素和溶血素，可能是引起腹泻的主要原因。在温带气候温暖的季节在贝类中大量繁殖，并可污染食物，引起腹泻和食物中毒。皮肤破损处接触海水后，常引起软组织炎及败血症。在海水中游泳、捕鱼者可发生中耳炎和外耳炎。
5.创伤弧菌感染创伤弧菌（V.vulnificus）为一种嗜盐性弧菌，其特性类似于副溶血弧菌和溶藻弧菌，但发酵乳糖，在无盐培养基上不生长。年被归入弧菌属。有人认为本菌系条件致病菌，大多数病人存在基础疾病，尤其多见于肝硬化、血色病、慢性肾衰竭和免疫抑制的患者。可以产生不同的毒素，致病与脂多糖、荚膜多糖、铁、金属蛋白酶、溶细胞素和其他毒素有关。
因感染途径不同，人类创伤弧菌感染可呈三种临床类型：①原发性败血症：通常经胃肠道途径获得感染，与生食牡蛎等相关。常在进食后24小时发病。高热，寒战，无明显局部感染灶，脓毒血症的死亡率高达50%，大多数于48小时内死亡。②伤口感染：蜂窝织炎，为直接接触细菌所致，发生组织坏死和继发菌血症，伤口感染的病死率为25%。③胃肠炎：呕吐，腹泻或腹痛，粪便可培养出细菌，血培养阴性。免疫功能正常者的胃肠炎常呈急性起病，可自限，病死率约1%。
除病情重且有全身感染，或为免疫抑制患者外，胃肠炎患者一般不常规使用抗菌药物治疗。具有潜在性肝病患者感染后死亡率高，因此该类人群应告知避免进食生海鲜食品，尤其是牡蛎。
6.弗尼斯弧菌感染弗尼斯弧菌（V.furnissi）可引起急性胃肠炎。此病首先发现于亚洲一些国家，其后扩散至西方国家，可呈暴发或散发流行。为旅游者腹泻的病原之一。此菌生化特性除可分解葡萄糖产气外其余与河弧菌相似，可产生肠毒素。临床上以腹泻及腹痛为主，伴恶心及呕吐，一般不发热。有严重致死病例报道。
二、小肠结肠炎耶尔森菌肠炎致人类肠病的耶尔森菌主要为小肠结肠炎耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）。引起的主要临床疾病包括小肠结肠炎、肠系膜淋巴结炎、末端回肠炎、败血症及反应性关节炎等一些免疫反应性疾病。不同于鼠疫耶尔森菌，很少引起死亡。
小肠结肠炎耶尔森菌属革兰阴性肠杆菌属。非乳酸发酵，尿素试验阳性，25℃时有动力，37℃时无动力。目前发现小肠结肠炎耶尔森菌有60多个血清型和6种生物型（1A、1B、2、3、4、5）。其中O：3、O：9、O：5，27、O：8、O：13a、O：13b、O：20、O：21等血清型对人有毒力，1A生物型均为非致病性菌株，1B、2、3、4、5型中大多数为致病性菌株。临床分离的菌株多数为血清型O：3、O：5，27、O：8、O：9和生物型2、3和4。世界各地流行菌株不同，我国主要为O：3、O：9血清型。致病性小肠结肠炎耶尔森菌大多存在一个70kb毒力质粒（pYV），根据其携带毒力基因情况将小肠结肠炎耶尔森菌分为致病性与非致病性菌株。毒力质粒编码关键的黏附蛋白（YadA）和一些膜效应蛋白（Yops）。这些致病因子可抵抗多形核粒细胞的吞噬作用，具有细胞毒性，能启动单核细胞凋亡，抑制TNF-α，可干扰血小板凝聚及补体活性。染色体相关的毒力因子包括黏附蛋白Inv和Ail等。小肠结肠炎耶尔森菌可产生类似于大肠埃希菌的耐热肠毒素，但尚未证实其在致腹泻机制中的重要性。脂多糖内毒素的生化特性同其他革兰阴性菌。
小肠结肠炎耶尔森菌作为一种人兽共患病病原在动物中广泛存在，已发现30多种动物携带该菌，主要动物宿主为猪，对人类威胁最大。儿童和成人均为易感人群，儿童更为常见。大多数小肠结肠炎发生于5岁以下儿童，而肠系膜淋巴结炎和末端回肠炎多见于大龄儿童和年轻人。大多数食源性感染呈散发性，但多个国家有暴发流行报道，我国于20世纪80年代曾发生2次食源性小肠结肠炎耶尔森菌腹泻暴发流行。
传播途径主要为食源性传播，通过摄入污染的食物而感染，通常为未煮熟的猪肉。由于细菌能在4℃下生存和缓慢繁殖，因此冷藏肉可以是感染源。人与人之间传播较少，可经带菌者的手污染食物导致感染，有医院内感染的报道。症状性感染者可大量排菌长达2～3周。未治疗者可携带和排菌2～3个月。
小肠结肠炎耶尔森菌经消化道感染，感染菌量一般需要细菌。细菌经口摄入后到达小肠，与肠黏膜黏附，侵犯肠黏膜和集合淋巴结。感染可导致回肠末端黏膜溃疡、集合淋巴结坏死和肠系膜淋巴结肿大。严重病例可发生肠系膜血管栓塞、小肠坏死和出血。阑尾组织大多正常或轻度炎症。败血症可导致不同器官脓肿形成（如肺、肝、脑膜炎）。
潜伏期4～7天。胃肠炎临床表现与其他细菌性胃肠炎难以鉴别。约2/3症状性感染为小肠结肠炎。临床特征为发热、腹泻和腹痛，1/4患者有血便。15%～40%病例有恶心和呕吐。病程一般持续1～3周。粪便中可见白细胞、红细胞和黏液。严重病例可发生肠穿孔和出血。肠系膜淋巴结或末端回肠炎主要见于大儿童和青少年，可表现为发热、右下腹痛和压痛及白细胞升高，临床表现与急性阑尾炎难以鉴别。败血症少见但易发生于免疫力低下、老年人和血色病患者。脓毒血症患者可并发肝或脾脏脓肿、脑膜炎或心内膜炎等，病死率可达50%。
发热、腹泻或腹痛起病后数天至1个月内，部分病人可发生反应性多关节炎和结节性红斑。
诊断依赖粪便、血或其他临床标本的细菌培养。
小肠结肠炎和肠系膜淋巴结炎病程多自限，抗菌药物并不能有效缩短病程，因此不建议常规使用。免疫抑制患者、败血症或肠外感染者建议使用抗菌药物。一些菌株可产生β-内酰胺酶。重症感染可选择广谱头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类或碳青霉烯类等抗菌药物。有脱水及电解质紊乱宜及时纠正。
三、气单胞菌肠炎气单胞菌（Aeromonas）为革兰阴性杆菌，环境中普遍存在，广泛分布于淡水和海水中，水生动物如贝壳类海产品中的检出率很高。与人类感染关系密切的主要有亲水气单胞菌（A.hydrophila）、膝鼠气单胞菌（A.caviae）和温和气单胞菌（A.sobria），主要引起腹泻，除肠道感染外，还可导致伤口和软组织感染及免疫抑制人群深部器官感染和脓毒血症等。其他气单胞菌一般仅为无症状携带。气单胞菌的致病毒力因子主要有外毒素（肠毒素、溶血毒素和细胞毒素）、胞外酶（金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶）和膜表面黏附因子（菌毛）等。
气单胞菌于20世纪80年代被确认与胃肠道疾病相关，一些国家和地区发现气单胞菌肠道感染与志贺菌或空肠弯曲菌感染同样常见。国内腹泻粪便检出率约4.5%。临床分离菌多数为亲水气单胞菌、豚鼠气单胞菌和温和气单胞菌。近年来我国腹泻患者粪便分离菌以温和气单胞菌占优势。肠炎全年发病，以夏季为高峰，其时气单胞菌在水中的浓度最高。各年龄组易患，以儿童多见。多为散发病例，餐饮食物和饮用水污染可导致暴发流行。近年来被认为是亚洲、非洲及拉丁美洲旅游者腹泻的病因之一。
胃肠道感染临床表现轻重不一，均有腹泻，多为水样便；部分病人可表现为痢疾样腹泻，出现血便或黏液便，伴里急后重；大多伴有腹痛和发热，半数病人有呕吐。粪便检查可发现白细胞。少数病例可发生严重腹泻需要住院。病程大多自限，一般为1周，但是1/3儿童腹泻可持续2周以上。成人中有急性腹泻后转为慢性结肠炎的报道。
以支持及对症治疗为主。气单胞菌耐药性增加，可产生多种β-内酰胺酶，可经验或根据药敏试验选用第三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨曲南和碳青霉烯类等抗菌药物。
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第七节旅行者腹泻潘孝彰
旅行者腹泻（diarrheaintraveler，DT）是感染性腹泻的特别类型，是指在旅行期间或结束后，每日有3次及以上排便不成形者。DT是旅行相关的最常见疾病。
绝大多数DT由细菌、病毒、真菌引起，少数病原为原虫或蠕虫。DT发生率最高的是发展中国家，发生率可高达10%～60%，而欧、美等地的发生率在8%以下。鉴于全球每年超过1亿的旅行者从发达国家到发展中国家旅行，DT对于人类健康和全球经济有着重要影响。
DT的发生与否取决于多种因素，以宿主而言，免疫抑制宿主、炎症性肠病患者、糖尿病患者，应用各种药物而导致胃酸减少者均较易发生。环境因素乃与水质、污水处理水平等有关。即使未接受治疗，DT的平均病程一般仅有4天。
DT经口感染后发生。与其他腹泻相似，DT也分为肠毒素性腹泻和侵袭性腹泻。引起肠毒素性腹泻者多以非侵袭性病原，如产毒素性大肠埃希菌（ETEC，以非洲、中美洲多见）是DT的最主要病原，弧菌中的副溶血弧菌（东南亚沿海多见），类弧菌中的气单胞属（泰国多见）以及厌氧菌等。这些病原多黏附于小肠，不侵入肠道细胞，但可产生肠毒素，引起霍乱样腹泻，以水样泻为主，量多，腹痛不明显，也无里急后重，全身中毒症状不显，粪便中无（或少量）炎症细胞。
而侵袭性腹泻乃由志贺菌、EIEC、耶尔森菌、沙门菌等引起，这些菌均可侵入大肠，导致黏膜炎症破坏，粪便中炎症细胞多，呈黏液血便，有毒血症状，腹痛明显且有里急后重，便次多而量少（其中，耶尔森菌和沙门菌同时可侵犯小肠）。
引起侵袭性腹泻者还有弯曲菌，该菌可引起黏膜炎症与破坏，与上述不同之处在于该菌只侵犯小肠，而各种病毒则破坏小肠绒毛，时可侵犯细胞，前者可导致血便，后者则偶发血便。
介于上述两种类型之间者有EAEC所致腹泻，该菌可黏附在小肠和大肠表面，不产生肠毒素，但也可引起大量水泻，无黏液血便。
DT的病原繁多，诊断方法参见相关章节。
和其他腹泻的治疗相同，DT患者首先应注意水与电解质平衡，采用口服或静脉补液，进食清淡食品。了解关于旅行目的地特异性病原体的最新信息，对于选择合适的抗感染治疗药物至关重要。所有去往发展中国家的旅行者均应该接受教育如何自我治疗腹泻疾病并携带合适的药物。80%的患者对于顿服的洛哌丁胺联合一种抗生素的治疗在24小时内就有良好的治疗反应。自我治疗，单剂的喹诺酮药物通常足够，如果症状24小时内无缓解，应该指导患者完成3天的mg/d左氧氟沙星或mgbid环丙沙星的疗程。在东南亚地区、印度和尼泊尔，由于对于喹诺酮耐药的空肠弯曲菌相关腹泻病例数明显上升，赴该地区的旅行者应该选择阿奇霉素mg/d，连续3天或0mg顿服进行自我治疗。
预防的要点在于旅行期间应食用熟食品，避免饮用冰块或自来水，海水及游泳池中游泳应谨慎。鉴于药物潜在的副作用以及发病后对于治疗大多迅速有效，绝大多数指南均不推荐在普通的旅行者中预防性用药。对于艾滋病患者和接受免疫抑制剂治疗的患者（如炎症性肠病及移植后患者），由于腹泻可能导致更严重的后果，可以采用每天1次喹诺酮口服的预防性抗生素治疗，但通常不应该超过2周的时间。
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