儿童抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的医源性腹泻。目前普遍认为，几乎所有的抗生素均有可能引起AAD，其中最容易引起AAD的抗生素依次为广谱青霉素或加酶抑制剂、三代头孢菌素、青霉素、克林霉素、二代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类。三代头孢菌素及其与其他抗生素联合用药者发生AAD的发生率在50％以上。在慢性腹泻的患儿中AAD存在的可能。在PICU临床诊疗中也不乏AAD的危重患儿，甚至死亡病例。
关于AAD的文献检索中，艰难梭菌（注：即难辨梭状芽胞杆菌）相关性腹泻占绝对优势。发现约25％AAD由艰难梭菌引起。而国外资料表明，目前几乎所有假膜性肠炎、重症AAD均与艰难梭菌有关。由于这个原因，抗生素相关腹泻目前通常被视为艰难梭菌相关性腹泻的同义词。
上世纪70年代或更早,假膜性肠炎的病原菌以金葡菌为主。年美国约翰霍普金斯大学Bartlett医生在权威杂志《新英格兰医学》发表了一篇里程碑式的文献，报告克林霉素相关结肠炎仓鼠模型粪便中有一种梭状芽胞杆菌毒素，这是第一次提到艰难梭菌引发抗生素相关性假膜性肠炎。近几年来，随着循证医学证据的积累，包括儿科领域在内公布了艰难梭菌感染诊治的国外指南，有助于提高临床诊治水平。
一、AAD的发病机制
抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。但AAD病因多样，发病机制复杂。在抗生素作用下肠道菌群失调，条件致病菌异常繁殖，产生毒素，发生肠上皮肿胀、变性，肠壁间质水肿，中性粒细胞浸润和游出。若病变继续进展，更多的肠上皮细胞坏死及脱落，肠上皮基底膜破坏，纤维素渗出，炎症细胞连同脱落的上皮细胞、细胞坏死、黏液，形成假膜。随着病情的进展，则假膜也增多，大小不一，融合成片状。严重时整个肠段被假膜所覆盖。
二、AAD的实验室诊断
艰难梭菌属于绝对厌氧菌，分离培养技术要求非常高，耗时长，直到年，我国才有检测试剂盒批准上市。因此，国内相关的研究较少，但是，目前医院在逐步开展检测项目。艰难梭菌病原二步法检测先用谷氨酸脱氢酶筛查，然后仅对谷氨酸脱氢酶阳性的标本采用毒素A+B进行确证试验。
年1月美国儿科学会发表最新指南指出，若新生儿对艰难梭菌检测呈阳性，不一定发生了艰难梭状芽孢杆菌感染，应寻找引起这个检测结果阳性的其他原因。年龄小于12个月的儿童细菌定植的比率更高(1岁以前是37％，1～6个月是30％，6～12个月为14％)。根据该指南的建议，对于1～2岁的儿童来说，当艰难梭菌检测阳性时，虽然要考虑到有其他细菌感染的可能，但首先考虑的感染仍应是艰难梭菌。对3岁及3岁以上的儿童来说，定植菌的比率与成年非住院患者的比率相似(0％～3％)，检测的阳性结果提示可能感染。治愈检测并不是必须的，原因是腹泻症状消失后，细菌及其产生的毒素仍会在机体内持续存在。只有当病原学重复检测结果是阴性时，首次治疗后4周内的复发检测才是有意义的。
复杂性艰难梭菌腹泻患儿白蛋白水平下降，白细胞计数改变，血乳酸水平升高。水样便、血便、黏液脓血便或见斑块条索状假膜，大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。三、影像学检查
复杂性艰难梭菌腹泻患儿，推荐进行腹部和盆腔的CT扫描以帮助确定病情的严重程度和病变范围。CT扫描可检测结肠壁增厚情况、腹水、巨结肠、肠梗阻和肠穿孔。CT显示重症艰难梭菌感染患儿的结肠壁增厚，有时可见“靶征”或”双晕征”。重症患儿腹部X线片可见麻痹性肠梗阻，慎用钡剂灌肠。内镜和活检可见假膜性结肠炎特征性改变。
CT影像示“手风琴征”
CT影像示“双晕征”
四、AAD的诊治进展
轻型患者主要表现为单纯水泻，直肠黏膜正常或轻度水肿。轻症自限，停用抗菌药物后，腹痛、发热症状逐渐好转，腹泻一般在2周内缓解，逐步消失。肠黏膜完全恢复正常一般需要2～4周。
1．目前国内尚无统一的AAD诊断标准。参考中华人民共和国卫生部年发布的《医院感染诊断标准(试行)》及年颁布的《中国腹泻病诊断治疗方案》，具体如下：(1)抗生素应用后至少24h发生显著大便性状改变，如稀便、水样便、血便、黏液脓血便或见斑块条索状假膜；日大便次数超过人组前平均次数2次或以上；(2)水样便者需进行实验室检查，排除轮状病毒性腹泻；(3)血便、脓血便者需进行粪便培养，排除细菌性痢疾。
2．目前，美国及欧洲诊断标准是针对艰难梭菌的，但可以套用于AAD。美国卫生保健流行病学会和美国传染病学会出台了艰难梭菌感染治疗指南，该指南提高了临床医师对成人艰难梭菌相关性腹泻的诊疗水平。年以美国消化科胃肠病专家为主，联合感染科和微生物科等领域的专家，在《美国胃肠病学杂志》发表了有关艰难梭菌感染诊治及预防的指南，作为年美国医疗保健流行病学会与美国感染性疾病学会指南的补充。
3．欧洲临床微生物和感染病学会艰难梭菌感染治疗指南对抗生素、毒素-结合树脂和聚合物、免疫疗法、益生菌、粪菌以及肠道细菌移植等各种治方法进行了综述。
4.美国儿科学会出台艰难梭状芽孢杆菌感染诊疗指南，指南共包括10条推荐建议，涉及婴幼儿艰难梭菌感染的检测以及治疗等内容。
五、结合国内外诊治标准的诊治体会
1．病情严重程度的判定
轻度至中度病例：腹泻但未达到严重或复杂的标准。
严重病例：血清白蛋白＜30g/L合并WBC≥15×／L或腹部压痛。
严重的复杂病例：严重病例且满足任何一项：因AAD收住重症监护病房；低血压；发热≥38.5℃；肠梗阻或明显腹胀；意识状态改变；WBC≥35×／L或＜2×／L；血清乳酸水平＞2.2mmol／L；器官衰竭(机械通气、肾功能衰竭等)。
2．AAD治疗
AAD治疗要“一停二看三注意、抗菌治疗规范化”。
“一停”：停用相关抗生素，一旦临床高度怀疑AAD，应及早停用有关抗生素。对于原发病必须继续使用者，可给予针对性强的窄谱抗生素。
“二看”：密切观察病情，停药后多可自行缓解，不需进一步治疗；若病情迁延甚至进展，应完善辅助检查，采用腹部CT建议及早进行结肠镜检查，以期获得临床诊断，或者有助于鉴别诊断。若在儿童患者当中经内镜或组织学检测发现患者患有假膜性肠炎，则高度提示艰难梭菌感染。
“三注意”：(1)注意对症支持治疗，抗生素相关腹泻的基础治疗可借鉴儿童腹泻的治疗规范，注意应避免使用止泻药或抗胃肠蠕动药；(2)注意会诊的指征。所有复杂性艰难梭菌感染患者都建议请外科会诊。对于出现以下一项或多项，要考虑手术治疗：需要升压药维持血压；脓毒症或器官功能衰竭(肾脏和肺)；神志改变；WBC≥50×／L、乳酸＞5mmol／L；或复杂性艰难梭菌腹泻，药物治疗5d症状无改善。早期请外科医生会诊可提高生存率；(3)注意标准预防：医护人员与感染的患者和感染环境接触时要有预防措施。对有症状的患者应使用手套等工具来防止疾病传播；与使用含有酒精的消毒剂相比，使用清水和肥皂洗手在预防孢子传播中显得更加重要；同时，应使用含氯制剂对环境进行清洁与消毒。防止院内感染蔓延，在条件具备或者确诊病例，患者要实施隔离治疗。
“抗菌治疗规范化”也值得讨论。AAD是抗生素应用不当引发的，采用抗生素进行抗艰难梭菌治疗实属无奈。为此，认真研究国外相关指南(包括其循证依据)，及时总结治疗经验是必要的。
根据美国儿科学会发布最新艰难梭状芽孢杆菌感染诊疗指南，为缓解疾病症状，在第一次发病或第一次复发时选择口服甲硝唑，剂量为30mg／(kg·d)，每日4次(每日用药总剂量的上限是2g)，对于重症艰难芽孢梭状芽孢杆菌感染以及二次复发的病例，应选择口服万古霉素，剂量为40mg／(kg·d)，每日4次(每日总剂量上限为2g)。对于危重患儿及免疫缺陷患儿不建议使用益生菌治疗。其他(粪菌移植、免疫治疗等)目前指南还未见明确结论。成人规范的艰难梭菌感染诊治策略更新也值得白癜风初期症状有哪些白癜风初期症状有哪些
