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11月15日
第6章中西医结合内科学
第九单元 理化因素所致疾病（上）
一、急性中毒总论
1.病因 毒物品种繁多，按其使用范围和用途可分为下列几种。
(1)工业性毒物：包括工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属汽油、氯气氰化物、甲醇硫化氢等。
(2)农业性毒物：有机磷农药，化学除草剂，灭鼠药，化肥等。
(3)药物过量中毒：许多药物(包括中药)过量均可导致中毒，如地高辛抗癫痫药，解热药，麻醉镇静药，抗心律失常药等。
(4)动物性毒物：毒蛇、蜈蚣、蜂类、蝎、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇等。
(5)食物性毒物：过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食品添加剂。
(6)植物性毒物：野蕈类，乌头，白果等。
(7)其他：强酸强碱，一氧化碳，化妆品，洗涤剂，灭虫药等。
2.发病机制 毒物代谢：大多数毒物进入体内经肝脏代谢转化后毒性减弱或消失，并由肾脏排泄、一些毒物亦可为原型经肾脏排泄。少数毒物可由皮肤汗腺、乳腺、泪液、呼吸道、胆道或肠道排泄。各毒物间的排泄速度差异很大，主要取决于毒物本身特性和患者肾脏功能，毒物排泄时间最长可达数周甚至数月。药动学中的药物体内分布特点对指导中毒治疗具有重要意义。治疗中的促进毒物排泄方法对于中毒早期毒物大部分积聚于血流中的病人效果较好，当毒物的分布在体内达到平衡时，大多数毒物仅有5%左右存在于血液中，此时仅采用排泄治疗效果较差。此外毒物脂溶性高或血浆蛋白结合率高，中毒时毒物剂量较大，休克等因素亦会导致毒物排泄速度减慢。
3.临床表现
(1)消化系统：在急性中毒时，胃肠道症状通常最为显著。毒物大多数均为食入中毒，少数为非食入中毒。毒物进入消化道后，毒物对肠道的直接刺激，以及破坏消化道局部组织，可引起腹痛、恶心、呕吐和腹泻等症状。毒物吸收后也可通过神经反射及全身作用，引起同样症状。因此，对于小儿不明原因下突然出现急性消化道症状，应注意鉴别是否存在中毒。消化道症状严重者常会伴随发生脱水、酸中毒、电解质紊乱等症状。肝脏是毒物代谢转化的主要场所，由消化道进入的毒物，大多经肝脏代谢后毒性下降或失去毒性。肝脏受到毒物侵犯后可发生不同程度的损害，出现黄疸、肝炎症状。原先有肝功能障碍者可因解毒功能下降而使中毒症状加重。
(2)循环系统：大部分中毒病人均会出现循环系统症状，如心动过速周围循环灌注不良等。其中部分病人在急性中毒时出现致死性的心力衰竭和休克原因有两种：一种为毒物直接作用于心肌，引起心肌功能障碍和心力衰竭;另一种为毒物通过对血管及神经系统的作用抑制氧摄取和氧代谢，导致严重心律失常、低血压或电解质代谢紊乱，最终引起继发性心力衰竭。自主神经对心血管系统影响较大，具有交感神经激动作用的毒物可使血压升高、心律快速和失常，而拟副交感神经毒物则会引起心动过缓。
(3)呼吸系统：许多毒物(包括吸入有毒气体)会损害呼吸系统功能，中毒病人可出现刺激性呛咳、呼吸困难、发绀、肺水肿及呼吸节律不整，严重者导致呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭，有机磷中毒者呼出气体中可闻及蒜臭味。
(4)泌尿系统：肾脏是毒物和毒物代谢产物排泄的主要器官，中毒后循环、呼吸障碍导致的肾脏缺血缺氧，可引起不同程度的肾脏损害症状，表现为血尿、蛋白尿、水肿、尿量减少等，部分毒物还具有选择性的肾脏毒性，直接损害肾脏。肾脏损害中以急性肾衰竭最为严重，后者通常表现为短期内出现尿闭、高血压、氮质血症，重者还可出现意识改变、抽搐和急性肺水肿。
(5)神经系统：中枢神经系统是人体高级生命活动器官和调节机体生理功能的重要器官。当神经系统受到毒素直接损害，或中毒后的缺血缺氧损伤后，可继而发生神经功能失调，严重者出现脑器质性破坏和功能衰竭。临床相关症状有烦躁、惊厥、瘫痪、昏迷、去大脑强直以及中枢性呼吸衰竭和神经源性休克。瞳孔是脑功能观察的重要体征，并可在一定程度上鉴别毒物种类和脑功能状况。吗啡、酒精、有机磷等中毒时，瞳孔通常显著缩小;而曼陀罗类、镇静药中毒时，则瞳孔扩大。瞳孔扩大伴对光反应消失提示脑功能损害严重。
(6)其他：有些毒物能抑制骨髓造血功能，破坏红细胞引起贫血、溶血等，应激、休克和缺氧还可诱发DIC引起皮肤消化道等部位广泛出血。腐蚀性毒物可引起皮肤、五官、消化道及呼吸道黏膜损伤。细胞呼吸抑制剂可引起细胞能量代谢障碍而死亡(如氰化物)。
(7)体格检查
①神志：是清醒、矇眬、谵妄，还是昏迷?表情：是痛苦还是烦躁?
②血压、脉搏、心率与心律、呼吸(频率与节律，肺部有无啰音，呼出的气体有无特殊气味，如有机磷中毒有蒜臭味、乙醇中毒有酒味、硫化氢类中毒有蛋臭味等)。
③瞳孔大小及对光反射情况(扩大见于阿托品、苯丙胺等中毒;缩小见于有机磷、吗啡、麻醉药等中毒)。
④皮肤、口唇颜色(发绀、樱红、苍白或灰白)、口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、创口及注射痕迹，体表温度及湿度，皮肤干燥及脱水程度。
⑤有无肌肉抽搐及痉挛，腹部有无压痛。
⑥呕吐物及排泄物(尿、粪)的颜色、有无特殊气味。
4.诊断
(1)毒物接触史
①毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间，出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。
②发病的现场情况，有无残余可疑毒物。
③有服毒可能者，应了解患者的生活情况、精神状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有无缺少，服药剂量的估计。
④可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同样症状发生。
⑤对可疑CO气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱及同室其他人的情况。
(2)依据体格检查诊断。
5.处理原则
(1)立即脱离中毒现场。
(2)清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物。
(3)如有可能，选用特效解毒药。
(4)对症支持治疗。
试题精选1.男，30岁，煤气中毒，经过积极抢救后苏醒，2天后又出现神志不清，右侧肢体偏瘫，体温、血压正常，两肺呼吸音粗。应首选的治疗措施是
A.高压氧舱
B.地塞米松输注
C.甘露醇输注
D.维生素C输注
E.脑营养物质
(2～3题共用备选答案)
A.1～4分钟
B.5～20分钟
C.30～60分钟
D.1～2小时
E.2～6小时
2.经皮肤吸收的急性有机磷杀虫药中毒，中毒症状出现的时间是
3.口服有机磷杀虫药中毒，症状出现的时间是
参考答案：1.A。2.E。3.B。
单元总结本单元所有中毒性疾病的临床表现、重要体征及抢救措施均为重点掌握内容。
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