作者
王树岩
编辑
Annie排版
Janice设计
Naya
阅读信息??
难度：★★★☆☆类型：案例交流字数：3,
视频时长58分钟，建议在wifi情况下观看
大家好，我是王树岩医生，今天和大家分享一例糖尿病伴肝硬化患者的功能医学辅助干预案例。
学习功能医学案例并不仅是把解决方案简单地记录下来，而是要建立功能医学系统的思维模式，从生理层面分析患者的个性化病因以及生理功能紊乱，并进行个性化干预。在干预每一个案例的过程中，建立功能医学个性化思维模式，全人观、动态、整体地来看一个人的发病机制，才能够真正解决患者的问题。
案例
Y先生是我多年未见的朋友，年底我们再次相逢，那时还是我对功能医学认知的早期阶段。他告诉我：“树岩，你知道吗？我曾经有段时间的生活是非常黑暗的，30岁得了糖尿病，5年前出现了肝硬化，消化道大出血，现在的状况就是在家安静的休养……”当时我心里非常难过，毕竟是年轻时的好朋友，人到中年身体就出现了状况，功能医学或许可以帮到他，所以我把他的身体状况进行了初步的了解（见图1）。
图1：患者病情时间线
主诉：多饮多食多尿体重减轻13年，间断消化道出血伴乏力。
现病史：患者13年前出现多饮多食多尿体重减轻，医院诊断为“糖尿病”，口服药物治疗，血糖控制不满意，后应用胰岛素注射治疗，血糖波动。
11年前无明显诱因发作意识丧失伴惊厥2次，经抢救后缓解，缓解后未出现意识及机体活动障碍，脑电图正常，诊断为“癫痫”，口服药物6个月后无癫痫发作。5年前发现黑便呕血，住院治疗，诊断为“混合型溃疡，慢性乙肝伴肝硬化代偿期”，行保肝治疗。4年前再次呕血，诊断为“慢性肝炎肝硬化失代偿期、脾大、门静脉高压、腹水、失血性贫血”，住院行脾切除术，术后口服抗病毒药物。
目前肝功及乙肝病毒DNA正常，应用胰岛素注射治疗糖尿病，口服心得安治疗门静脉高压。自发病以来，失眠，每天睡眠4小时，情绪抑郁，饮食不规律，吸烟，已戒酒。
既往史：17岁发现乙肝病毒表面抗原阳性（HBsAg+）
家族史：爷爷、奶奶、姥爷、爸爸、两个叔叔、两个姨、两个舅舅均患II型糖尿病，妈妈是乙肝病毒的携带者，于56岁因乙肝引起的肝硬化、肝癌去世。
图2：临床检查结果
肝脏CT及B超均显示肝脏缩小，有结节样改变，门静脉增宽，肝硬化的失代偿期。
由于严重的肝硬化失代偿，患者开始戒酒，从38-43岁他处于放下工作，休养的状态。他告诉我“爸爸还在世，无论如何也不能比爸爸身体差”……听到这话我心里很难过，我和他讲解了功能医学，希望从功能医学的角度来帮助他进行康复。
从事功能医学临床时，医生面对复杂性疾病切忌跳出临床只想功能医学！我们要思考生理功能出现了哪些失衡？为什么会出现这样的失衡？这些失衡又会引发什么样的问题？……思考全人而不仅仅是疾病。建立功能医学思维模式至关重要。
面对肝硬化的患者，首先我们一起复习一下肝脏的功能：
糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。
蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成蛋白质供机体利用，肝脏是合成血浆蛋白的场所，肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。
脂肪代谢：脂肪的合成和释放，脂肪酸分解，酮体生成与氧化，胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。
维生素代谢：人体95％脂溶性维生素贮存在肝脏，许多维生素如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。——结合患者情况：肝硬化势必会导致脂溶性维生素合成和储存功能不足，引发其他问题。
激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现雌激素灭活障碍，醛固酮和抗利尿激素灭活障碍。
胆汁生成和排泄：胆红素的摄取，结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁（肝脏每天大约可以生产～毫升的胆汁）经胆管输送到胆囊，经胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。——结合患者情况：肝硬化会导致肠道对脂肪的消化吸收出现障碍。
解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏进行解毒。
免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬、隔离和消除入侵和内生的各种抗原。
凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。
再生功能：动物实验证明，当肝脏被切除70－80％后，并不显示出明显的生理紊乱，而残余的肝脏可在3周至8周内长至原有大小，这说明肝脏有再生功能。——结合患者情况：给肝脏细胞提供健康内环境可以使肝细胞再生，减少肝纤维化。
其它：肝脏参与人体血容量的调节、热量的产生和电解质的调节，如肝脏损害时对钠、钾、铁、磷等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。
复习了基础知识，再回顾一下患者的情况：
糖尿病和慢性乙肝肝硬化诊断明确。
癫痫是否可以确诊？患者既往没有癫痫发作，32岁时突发癫痫，使用抗癫痫药物治疗6个月，患者描述：当时那半年是生命中最黑暗的半年！出现抑郁甚至自杀倾向。从功能医学的生理失衡去思考：患者的肝脏功能和糖尿病与惊厥之间有着潜在联系。
我们通过复习肝脏的生理功能了解到，肝脏与血糖代谢有关，肝脏辅助维持血糖平衡，不会大起大落。晚上睡觉时正常人也会出现血糖的一过性下降，如果肝脏功能正常，肝脏可以调节血糖代谢，维持血糖平衡。本案例患者平时的血糖水平就非常高，包括神经系统在内的各脏器细胞都在高血糖的状态下工作，而到了晚上，尤其是饮酒后抑制了糖异生的作用。再有，患者是慢性肝炎、肝功能受损的状态，所以我怀疑患者不是癫痫发作，而是由于平时就是高血糖状态，当时在夜间血糖更低，出现了中枢神经系统的一个神经细胞的异常放电——其实我们到现在也没有正确答案，只是在分析他的病情。在我把他的病史详细分析后，患者就对我产生了非常大的信任，他下决心尝试用功能医学来干预。说实话，在年时，我心里并没有底，我只是告诉患者功能医学对糖尿病、肝硬化到底会有怎样的效果并不可知，但我相信通过功能医学干预对整体健康一定会有提升。
患者的诉求是希望能够提高生命质量，延长生命，但事实上乙肝的进展特别是到了肝硬化失代偿期，它的预后是非常不好的，大概10-30%的患者可能会进展成肝硬化，最终导致肝衰竭，甚至肝癌。
图3：乙肝的转归
对于患者和医生来讲，都会有一个疑问——功能医学到底能够做些什么？
我又对患者的身体状况进行了详细问诊，发现：
消化功能紊乱：腹泻5-6次/天，大便不成形
过敏：皮肤划痕征阳性
睡眠障碍：长期失眠
情绪障碍：严重疲劳，情绪低落
患者目前已戒酒，开始注重饮食健康，体检报告上肝功能已经正常，乙肝病毒DNA阴性，目前的治疗：注射胰岛素治疗糖尿病，血糖控制不稳定；同时服用心得安控制门静脉高压。
功能医学检测
建议做功能医学检测：慢性食物敏感和有机酸代谢分析。
慢性食物敏感检测显示患者的敏感食物并不多，与过敏症状不相符。临床中划痕征明显的人敏感的食物多，而该患者食物敏感少，这是为什么呢？首先，肝硬化患者本身的免疫力是低下的，肝脏合成蛋白的功能也是弱的，所以很有可能对于某些食物的敏感并未完全表现出来。处理方法：首先，让患者先把检测结果里面敏感的食物停掉；第二，如果他吃哪些食物之后不舒服，比如腹泻腹胀，这些食物也要停掉；第三，在此基础上每天至少吃15种以上的食物，四天轮替1次，进行了一个简单的饮食计划。
有机酸代谢分析
▲肠道菌群失衡患者肠道菌群中坏菌的代谢产物非常高，菌群紊乱非常严重。随着近年来大热的肠道微生态的研究，我们也有很多证据可以证明肠道的微生态和肝肠轴是相关的，肠道中促炎性变化介导了肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌的发展，这些疾病的发展有共同的通路。
肠道微生态与肝硬化相关
失代偿的肝硬化患者的门静脉、肝静脉、中央静脉、外周静脉血中可以检测出4个菌门65个菌属，不同于粪便菌群，静脉血中主要是变形菌门。
不同的静脉血中会发现菌群整体结构的特征，但菌属的丰度是有差异的。
体外成功培养了血液中的一些葡萄球菌属和不动杆菌属，说明血液中的菌群是有活性的。
患者血液中的炎症细胞因子与血液中的特定菌属相关，表明血液循环中的菌群与系统性炎症可能存在关联。
所以，肠道的微生态实际上跟体内的一些致炎因子是相关的，肠道菌群可调控人体的炎症通路，越来越多证据表明肠道微生态跟肝硬化相关，那么反过来，肝硬化是否也会影响肠道菌群？答案是肯定的，肝硬化与胆汁代谢有关，胆汁是消化脂肪的，也就是意味着脂肪在肠道不能够被充分消化，所以肠道菌群也就会由于消化功能的异常从而出现紊乱。所以，很多疾病之间是互为因果的。
另外一项研究是对肝硬化有腹水及无腹水患者的腹水及血清的微生物组成分析发现：
相对于健康人，肝硬化腹水患者血清及腹水中检测出复杂且特异性的微生物群体
相对于无腹水肝硬化患者的血清中有着更高的菌群多样性及LPS结合蛋白（细菌易位的标记物）
我们从患者的检测结果中可以看到，他的肠道菌群紊乱非常严重，又有证据表明肠道微生态与肝硬化进展相关，后续的干预该如何做？首先，用纯植物成分Biocidin杀灭肠道坏菌、霉菌、寄生虫，同时使用制霉菌素（制霉菌素通过肠道吸收的量微乎其微，主要作用在肠道局部），补充益生菌、胰蛋白酶（糖尿病患者生成胰酶的功能下降），脂肪酶（肝脏功能下降对脂肪的消化能力也下降），谷氨酰胺（修复肠漏症）。
有的医生可能会问为什么没有给他补充胃蛋白酶原和胃酸替代物？这是因为他是一个门静脉高压患者，我不希望早期用太强的胃酸去刺激胃黏膜，以免引起再次出血。
▲肝脏代谢功能下降，如何治疗？可以使用临床保肝药物，我当时给他应用了谷胱甘肽、硫辛酸、维生素C静点，两周后每月两次维持使用，持续性地补充谷胱甘肽来改善肝脏功能。患者本身有医学背景，对医学知识的学习能力很强，所以在后来的几年里一直在进行调理，直到现在每年还会住院去进行肝脏调理，静脉输注保肝药物。
肝脏有一个非常重要的功能——与一些蛋白质和脂溶性维生素的合成相关，所以我还给患者应用了一些口服的营养补充剂，在营养在对肝脏的保护过程中希望达到三个目的：首先，通过营养降低转氨酶；其次，提供抗炎环境，抑制肝脏纤维化；第三，增强免疫。
所以，功能性营养素一定要针对肝硬化患者的靶点去进行应用，以下是我给患者开具的保肝处方的一些成分。
N乙酰半胱氨酸（具有非常强大的抗氧化和保肝作用，谷胱甘肽的前体），静点谷胱甘肽代谢很快，而口服谷胱甘肽不易吸收，所以通过补充N-乙酰半胱氨酸可以提升肝细胞内谷胱甘肽的含量，同时它还诱导一氧化氮合酶（负责一氧化氮合成），抑制肝细胞损伤。另外，N-乙酰半胱氨酸还可以调节NFkappaB的RNA转录，从而减少炎症，从另一个侧面抑制肝细胞损伤。
灵芝作为中国传统中药一直被应用，有抗病毒、抗炎、增强免疫和抗癌的作用。国外做了大量的研究，在动物模型中，灵芝可以通过减少肝酶上调内源性的抗氧化剂谷胱甘肽、SOD和过氧化氢酶来改善肝功能，减少肝脏损伤。另外，灵芝还可以通过减少肝胶原蛋白MRA形成，进而改善肝脏纤维化。
五味子增加细胞色素P酶的活性，促进血清蛋白的生物合成，也对肝细胞的修复有作用。
黄芪有抗过敏、抗炎、抗癌的作用，同时还有抗病毒和杀菌的功效。在动物实验中已经发现了黄芪可以增加Th1免疫应答，减少肝细胞损伤。
牛蒡有抗炎作用，可以保护肝脏免受一些外来毒素的侵害，同时有抗氧化作用。
冬虫夏草可以增加NK细胞活性来提高免疫。
水飞蓟可以保护肝脏，有抗纤维化、刺激肝细胞再生的作用。
▲神经递质失衡，压力荷尔蒙代谢产物非常高，处于应激状态。我给患者应用了南非醉茄双相调节肾上腺功能。另外长期儿茶酚胺代谢产物的升高，也是导致失眠的重要原因，所以我也给他进行了压力的调整。
▲细胞能量代谢失衡，患者体内缺乏大量的维生素B，此外，糖尿病患者本身对碳水化合物和脂肪的代谢都有问题，三羧酸循环不能产生充足的能量，肝脏需要足够的能量才能进行生物合成，所以从生理层面应保证细胞能量，另外由于患者在注射胰岛素，所以也要增加其胰岛素受体功能，加强代谢。干预：给予补充维生素A、B、C、D，甲基化叶酸和维生素K。由于患者有糖尿病，胰岛素受体不敏感，增加了一些微量元素的补充，同时补充氨基酸，特别是牛磺酸（胆汁形成时需要牛磺酸），赖氨酸（提升免疫力），甘氨酸（谷胱甘肽合成过程中需要甘氨酸），另外还应用了姜黄、肉桂等草药提取物，起抗炎，提升胰岛素敏感性的效果。
功能医学通常需要：重塑肠道平衡-平衡压力-支持能量代谢-清除体内毒素-调节免疫等过程，而本案例是肝硬化患者，我自始至终没有给他检测环境毒素和重金属，因为我觉得肝脏处在这样一种失代偿状态，一定不能加重它的负担去帮助清除体内的垃圾，而首要的是提升肝脏功能。——个性化方案要贯穿治疗过程的始终。
随访
患者接受功能医学干预两周后感到肠道明显好转，大便成形，一个月后觉得疲乏改善，情绪也好了很多。4年之后，在他47岁时停用了心得安。6年之后，在他49岁时体检B超显示肝脏大小正常，门静脉正常。临床医生感觉很奇怪，他自己也觉得不可思议，医院做检查仍然是这个结果。患者一边学习如何自我调整，一边也跟很多临床医生去交流，也希望让功能医学惠及更多的患者。
图4：年肝脏B超结果
小结
功能医学结合临床共同干预慢病的过程中，通过祛除慢病形成的内环境，最终可以延缓疾病的进展，甚至达到逆转的目的。希望更多临床医生在临床实践过程中加入功能医学完整的思维模式，在思考治疗疾病的同时，将患者机体看做整体，还原各个系统生理失衡，提升各个脏器的功能，以达到促进健康的作用。功能医学的干预原则：祛除疾病的成因，个性化还原生理功能，而非针对症状和疾病。
往期回顾
??慢性肝炎的预防与功能医学辅助干预
??临床报告的深度解读系列——肝功检测
??糖尿病治疗中功能医学与中医认识的异同（案例分析）
预览时标签不可点
