抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea，AAD）是长期大量使用广谱抗菌药物最常见的药物副作用之一，AAD的发病机制复杂，目前认为主要的原因是抗生素的使用扰乱了肠道菌群的生态平衡；以是否由特定的病原菌引起，可分为非感染性腹泻和感染性腹泻，非感染性腹泻是由抗菌药物的毒副作用影响肠道消化吸收功能引起的，而感染性腹泻通常是由一些特殊的致病菌或条件致病菌引起的。
AAD发病率为5-25%，与抗菌药物种类、剂量、给药途径、患者年龄及健康状况等多种因素相关。几乎所有的抗生素都能引起腹泻，只是机会大小不同，较容易引起AAD的抗菌药物有林可霉素类、广谱青霉素类、头孢菌素（二、三代），三者共占了相关病例的85-90%。
这里与大家分享一则典型的AAD案例，以期为临床提供参考。
病例简介■患者男，51岁，因“右上腹疼痛2日”于-11-28医院就诊，查腹部CT：肝右叶恶性占位病变破裂伴肝包膜下血肿。11-29下午16点入我院抢救室，腹部CT平扫：肝肿瘤破裂出血，大量血性腹水；前列腺钙化；左髂动脉硬化。遂以“肝肿瘤破裂出血”收治入院，拟急诊下行肝动脉栓塞术。
■患者诉既往有膜性肾病病史，平素口服药物治疗，具体药物不详，未行透析治疗。余无特殊。
■入院后完善相关检查，排除禁忌后急诊下行肝动脉栓塞术。
■D2术后转入ICU，使用头孢曲松钠（罗氏芬）2givgttqd+奥美拉唑注射剂（奥克）40mgivqd持续治疗。
■D3无特殊不适主诉。
■D4出现水样便15次，大便一般细菌涂片检查：杆菌10%：球菌90%，球杆比例倒置，肠道菌群失调，给予蒙脱石散（思密达）3gpotid+酪酸梭菌活菌片（米雅）40mgpotid+双歧杆菌三联活菌胶囊（金双歧）mgpotid持续治疗。
■D5仍有水样便14次，加甲硝唑片0.4gpotid。
■D6患者大便5次，期间有糊状便，停用蒙脱石散，大便一般细菌涂片检查：杆菌20%：球菌80%，肠道菌群仍未恢复正常。
■D7患者无恶心、呕吐等不适，腹泻较前好转，大便6次。
■D8患者无腹痛、稍有腹胀，无恶心、呕吐等不适，腹软，无明显压痛及反跳痛，转入专科继续治疗。
患者在治疗期间出现严重腹泻是否为AAD？
答
如果近期接受过，或正在接受抗生素治疗，以及治疗后２个月内发生腹泻，每天≥３次，连续２天以上，均应考虑AAD的可能。AAD轻症可出现大于3次以上的腹泻，中度可出现明显腹痛、腹泻，且有发热乏力现象，重度可能发展为伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis，PMC），症状包括水样腹泻、腹部痉挛、高热等。该患者术后应用罗氏芬、奥克，未应用其他可致腹泻的药物，持续治疗第3天出现严重水样便15次，大便一般细菌涂片检查示球杆菌比例倒置，可认为是抗菌药物的使用扰乱了肠道菌群的生态平衡而引起的AAD。PMC又叫艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），是医院感染性腹泻的主要病因，属于AAD较严重的一种，约25%的AAD、90%的PMC由艰难梭菌引起。患者在术后应用罗氏芬、奥克，罗氏芬说明书提到：本品在使用时有CDAD的报道，根据病情严重程度可能为轻度腹泻至致命性结肠炎；使用质子泵抑制药也是AAD和CDAD的危险因素之一，因其可升高胃内pH值，扰乱胃肠道菌群，降低中性粒细胞杀菌活性，为致病菌的繁殖提供条件。患者使用两种药品出现水样便后，立即应用思密达、米雅、金双歧，用药后腹泻症状仍未缓解，高度疑似艰难梭菌性腹泻，立即加用甲硝唑片治疗，用药第2天后腹泻明显减轻，可证实为艰难梭菌性腹泻。AAD应如何预防与治疗？
答
抗生素的合理使用是预防ADD发生的关键因素，应根据患者症状、体征、实验室检查等指标选择合理的抗生素。微生态制剂能够调节肠道肠道菌群失调、改善肠道微生态环境的作用，是预防和治疗AAD发生的首选药物，已经广泛的应用于AAD治疗中，常用的制剂有双歧杆菌三联活菌散（培菲康）、口服酪酸梭菌活菌片（米雅）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）、地衣芽孢杆菌活菌胶囊（整肠生）等。蒙脱石散（思密达）为天然蒙脱石微粒粉剂，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素、气体等有极强的固定、抑制作用，使其失去致病作用，与金双歧联用能有效提高双歧杆菌在肠道中的水平和调整肠道菌群紊乱，所以金双歧联合应用思密达预防和治疗轻症AAD有很好的收益。有文献报道，在重症患者中，与单纯使用益生菌对照，增加胃肠道动力，能更有效的预防AAD的发生，所以莫沙必利、多潘立酮等增加胃肠道动力的药物在预防AAD的临床应用中需要更多案例来验证。一旦临床高度怀疑或已确诊AAD，应及早停用有关抗生素。轻症者停药后可自行缓解或辅以微生态制剂；对于原发病必须继续使用者，可给予针对性强的窄谱抗生素。重症患者中若高度怀疑CDAD，可选用甲硝唑（口服mg-mgpotid）或万古霉素（mgpoqid）。尽管万古霉素相较于甲硝唑可明显缩短患者的治疗时间，考虑经济效益以及防止产生耐药万古霉素菌株，仍首选甲硝唑进行治疗；对于服用甲硝唑过敏、耐药、治疗失败以及孕妇、重型难辨梭状杆菌感染或中毒性巨结肠及金黄色葡萄球菌所致AAD患者应口服万古霉素；AAD重症患者，可选择联合应用甲硝唑及万古霉素，辅以微生态制剂金双歧、米雅等，会有较好的疗效。参考文献：
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