引子：通常我们拒赔是医生说这个已经挺严重了，而保险却不赔。今天就和大家分享一个宣传理赔最好的公司拒赔的案例：医生诊断胰腺神经内分泌瘤G1，病理分期T1N0M0却拒赔重疾豁免的案例。
昨晚游泳回来看手机有个朋友介绍的好友申请，想咨询关于重疾申请豁免保司是否拒赔合理，有没有再申诉的机会。因此先看病历资料，病理报告显示：胰腺神经内分泌瘤G1，病理分期T1N0M0,出院诊断：胰腺神经内分泌肿瘤。
根据这个病理报告、病理分期和诊断应该是达到了条款约定的恶性肿瘤的标准，但是保司却以不符合恶性肿瘤范畴拒付了！
1神经内分泌肿瘤01概述神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞是机体内具有神经内分泌表型，可以产生多种激素的一大类细胞。
神经内分泌细胞遍布全身各处，因此神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位，但最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3左右。我国消化系统神经内分泌肿瘤患者最常见的原发部位为胰腺，其次为直肠和胃。
根据WHO年对神经内分泌肿瘤的最新命名规定，以“Neuroendocrineneoplasm（NEN）”泛指所有源自神经内分泌细胞的肿瘤，将其中高分化神经内分泌肿瘤命名为Neuroendocrinetumor（NET，神经内分泌瘤），低分化神经内分泌肿瘤命名为Neuroendocrinecarcinoma（NEC，神经内分泌癌）。
02临床表现根据肿瘤是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状，将神经内分泌瘤分为非功能性（约占80%）和功能性（约占20%）两大类。
非功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部占位症状，如进行性吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、黄疸或黑便等；
功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状，如皮肤潮红、出汗、哮喘、腹泻、低血糖、难治性消化道溃疡、糖尿病等。功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要以胰腺神经内分泌肿瘤居多，包括胰岛素瘤、生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。
03病理学检查神经内分泌肿瘤最终的诊断需要依靠病理学检查。
根据肿瘤的增殖活性明确肿瘤的分级。肿瘤的增殖活性通过核分裂象数或Ki-67阳性指数进行评估。按照肿瘤的增殖活性将胃肠胰神经内分泌肿瘤分级为：
G1（低级别，核分裂象数1/10HP或Ki～67指数≤2%）。
G2（中级别，核分裂象数2～20/10HP或Ki-67指数3%～20%。
G3（高级别，核分裂象数20/10HP或Ki-67指数20%）。
胃肠胰神经内分泌肿瘤病理分类如下：
（1）神经内分泌瘤（NET）是高分化神经内分泌肿瘤，分级为G1和G2。
（2）神经内分泌癌（NEC）是低分化高度恶性肿瘤，分级为G3。
（3）混合性腺神经内分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一种特殊类型的神经内分泌癌，形态学上包括腺癌和神经内分泌癌两种成分，两种成分的任何一种至少占30%。
04TNM分期来看看美国癌症联合会第八版的癌症分期
05形态学编码WHO消化系统肿瘤组织学分类
神经内分泌肿瘤G1：/3
2恶性肿瘤条款看看年规范条款和今年修订意见稿的条款。
从年的条款可以看出来恶性肿瘤的理赔标准是直接参考ICD-10，今年修订意见稿增加了ICD-O-3，其目的就是减少争议，进一步明确恶性肿瘤的理赔标准，对于肿瘤形态学编码属于3、6、9的也是恶性肿瘤的理赔范畴。但同时又把神经内分泌瘤G1级别的划到轻度恶性肿瘤范畴。
3我的看法根据《健康险管理办法》第二十三条：健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
友邦，一直以自己是纯外资为傲！感觉看到最多的宣传就是我们贵是因为我们理赔好！我们的理赔宗旨：为客户寻找理赔的理由！本次理赔是申请投保人重疾豁免（条款没有轻症豁免），根据WHO消化系统肿瘤组织学分类，神经内分泌瘤属于恶性肿瘤，医院病历的病理分期是T1N0M0,说明也是恶性肿瘤。而年的规范并没有像修订意见稿那样把这种情况列为轻度恶性肿瘤。因此拒赔的结论有些仓促！
何止理赔
