您的位置：功能性腹泻 > 预防疾病 > 成人的维持性与补充性液体治疗 >

成人的维持性与补充性液体治疗

RichardHSterns,MDNothingtodisclose.MichaelEmmett,MDConsultant/AdvisoryBoards:ZSPharma[treatmentofhyperkalemia(potassiumbinder,zirconiumsilicate)].JohnPForman,MD,MScNothingtodisclose.

Contributordisclosuresarereviewedforconflictsofinterestbytheeditorialgroup.Whenfound,theseareaddressedbyvettingthroughamulti-levelreviewprocess,andthroughrequirementsforreferencestobeprovidedtosupportthecontent.AppropriatelyreferencedcontentisrequiredofallauthorsandmustconformtoUpToDatestandardsofevidence.

Conflictofinterestpolicy

成人的维持性与补充性液体治疗

RichardHSterns,MDMichaelEmmett,MDJohnPForman,MD,MSc

锈刀+晔神编译

引言:肾脏的重要作用是将有效循环容量、血浆渗透压和电解质维持在一个相对狭小的范围内。在正常循环容量情况下，肾脏可以通过适当调整水与电解质的排泄以适应机体各种各样广泛变化的摄入，当涉及维持液体需要量时，这一点尤其重要。

水平衡—水的丢失可以引起血钠和渗透压的升高，兴奋口渴中枢，并增加抗利尿激素（ADH）的释放。在正常人体中，这些变化导致水摄入的增加、以及排泄的减少，以恢复正常的水平衡。因此，清醒的患者，有完整的口渴机制，可以获得水而不会出现高钠血症。

在正常饮食情况下，水摄入量最低约为ml/日（假设没有额外的丢失）。这个数值是根据水总的摄入量加上产生量，再减去尿液最小生成速率得到的。对于个体而言，每天可以浓缩产生mosmol/L的尿、可以清除mosmol的溶质（钠盐、钾盐和尿素），而这需要排出的最小尿量是ml(mosmol÷mosmol/L)

除了摄入的水外，还有两个其他来源︰富含水分的食物（水果和蔬菜中的水分几乎是重量的%）和由碳水化合物氧化生成的水。水的丢失除了尿液以外还有其他途径︰不显性失水和汗液。

通常认为正常成年人每日必须摄入最小约1ml的水，由以下组成：

摄入水分—ml

食物中的水分—ml

氧化作用产生的水—ml

正常的成年个体每日都必须通过以下途径排出一定量的水分：

尿量—ml

皮肤—ml

呼吸道—ml

粪便—ml

然而，在呼吸过程中氧化产生的水量和经肺丢失的水量之间是相关的。如果动脉pCO2接近40mmHg，碳水化合物和脂肪酸氧化过程中代谢产生的CO2和水的比例是1:1，这两个最终代谢产物也以1:1的比例在肺泡中排出。水和CO2等量消除的原因是水蒸气分压（47mmHg）和CO2分压（40mmHg）几乎相等，同时CO2和水蒸气在空气中含量很低（几乎不存在）。

因此，在对水平衡的估算中，氧化产生的水和在呼吸过程中经肺丢失的水分可以忽略。在大多数病人，只有从上呼吸道蒸发的少量的水会导致水负平衡。而这不适用于过度换气（这会增加肺泡水损失）或机械通气以及吸入加温加湿气体的患者（这会降低肺泡水损失）。

水以汗液的形式从皮肤蒸发（汗液的钠浓度通常为15到30meq/L[15到30mmol/L]，因此主要是水），这是散热所必需的。当散热需求进一步增加时，还可以通过增加经皮肤蒸发而增加水分的丢失。另一方面，在禁食和活动减少时这种水分丢失可以减少。

钠平衡—钠的摄入量和尿钠排泄密切平衡。在正常的西餐饮食情况下，摄入的到meq的钠会通过尿液排出体外。然而，肾脏也可以排出几乎不含钠的尿液。例如，在没有抗高血压药物之前,大多数患者为了维持钠平衡而摄入Kempner氏稻米饮食，其中仅包含每天小于10meq的钠摄入量。

液体治疗—液体治疗包括2个部分

维持性治疗，补充正常生理情况下经尿液、汗液、呼吸和粪便持续丢失的水分和电解质

补充性治疗，纠正任何现有的水和电解质的不足，这些不足可以是胃肠、尿液或皮肤丢失，出血，以及第三间隙扣留引起

本文将讨论维持性液体治疗和纠正轻度液体不足。下面的讨论一般适用于正常肾功能（正常的浓缩和稀释能力）和无严重心脏或肝脏功能障碍基础疾病的患者。体液和电解质平衡在严重肾脏病或水肿状态患者中显然是不相同的。

维持性液体治疗—在肾功能正常或接近正常时，维持性液体治疗通常在患者可能长时间不能正常吃喝时进行（例如，围手术期或呼吸机辅助呼吸）。维持性液体治疗的目的是维持水电平衡和提供营养。预期电解质或水分摄入不足超过一至二周的患者，应考虑肠外或肠内营养的应用。

血清钠浓度提供了一种水和溶质之间平衡的最佳估算方法。正常血清钠浓度意味着水和钠的平衡，但不能提供任何有关容量状态的信息。住院患者经胃肠、尿液和不显性液体丢失常常无法预测或难以监测，每日称重病人提供了液体净出/入量的最佳评估手段。这些患者也应注意监测任何容量过多（水肿）或容量不足（例如，皮肤弹性下降、血压下降）的临床表现。

水—那些无发热，不能进食，缺乏身体活动的住院的病人需要少于一公升的无电解质（钠和钾）水作为维持液体。以下情况可以导致维持液体需求的增加或减少︰

如果患者有发热、出汗、烧伤、呼吸急促、外科引流管、多尿或持续性严重的胃肠道丢失，则需要增加的水的摄入量。例如，体温升高超过37oC，每增高1℃，水摄入量需求每天增加到毫升。

许多临床情况下是需要降低水的摄入量，包括少尿性肾功能衰竭、使用加湿的空气、水肿和甲状腺功能减退症。此外，由于引起的抗利尿激素（即抗利尿激素异常分泌综合征）释放的非渗透性刺激的存在，病人可能无法排泄多余的水。

如上文所述，适当的水平衡，而不是足够的容量，完全由血清钠浓度决定。一个正常的血钠数值意味着身体的水和钠的含量是适当的，但并不能提供任何容量平衡相关的信息。在非快速失水的患者中，因为患者水分丢失的进针速度不快，所以，根据血清钠浓度的频繁监测来调整水(的出入量)是合乎逻辑的。

电解质—电解质（主要是钠和钾盐）大部分是经尿液排出，少部分经皮肤和胃肠道排出。在尿电解质排泄的调整下，即使摄入量在很大范围内变化，仍能维持电解质平衡。例如，如果钠的摄入量增加，随之而来的细胞外液量增加会降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，增加利钠肽释放，导致钠排泄量适当地增加。

由于无电解质水的维持需要量每天不足1升，所以合理的做法首先是每日给予2升的含半张盐水的5%葡萄糖水，其中每升中加入20meq(即，20mmol)氯化钾。这种方法提供了9g氯化钠盐（3.4g钠），与住院饮食中的钠含量相似。液体总量中的糖不会改变（液体的）张力，输注2升可以提供千卡的热量，这足以抑制分解代谢。经胃肠或第三间隙丢失的患者需要更多的（生理）盐水（或血液）以维持容量平衡。

除非发生下列情况之一，可以继续使用前述的原始溶液：

如果血清钠水平开始下降，应给予更为浓缩的溶液（例如，含等张盐水的5%葡萄糖水）

如果血清钠开始升高，例如，高热时不显性失水增加，应给予更为稀释的溶液（如，含四分之一张盐水的5%葡萄糖水）

血清钾开始下降，应添加更多的钾，如果血钾高于正常值，应从溶液配方中去掉架

在肾功能正常或接近正常的患者中，高钾血症是一个罕见的问题。

补充性液体治疗—补充性液体治疗的目标是纠正存在的容量或电解质异常。

容量不足—目前还没有可以用来准确地估计液体不足具体数量的公式。如果知道液体不足前后的体重，体重的下降是一种比较合理的估计液体丢失量方法。如果不知道体重下降的程度，则无法估计液体不足的量。临床和实验室参数可以用来评估可能存在的容量不足，包括血压、颈静脉压、尿钠浓度、尿量，以及（如果基线水平已知且没有出血的情况）红细胞压积。

应参照这些参数以评估补充液体的效果。例如，尿钠浓度持续低于15meq/L(15mmol/L)，说明肾脏感知机体处在持续性的液体不足状态，应给予更多的液体。尿钠浓度并不适用于心衰或肝硬化的水肿患者，这些患者的尿钠浓度是一种有效循环容量减少的标志，而不是需要更多液体或盐的标志。

补充速度—纠正容量不足的补充速度应参照它的严重程度。严重容量不足或低血容量性休克，通常应尽量快速予以至少1到2升等渗盐水以恢复组织灌注。要保持较快的补充液体的速度一直持续到低血容量的临床体征（例如，低血压、少尿，和/或意识障碍）改善。

相比较而言，轻中度低血容量患者并不一定必须进行快速液体复苏。为了避免容量不足进一步恶化，输液速度必须大于流体的持续丢失，后者等于尿量加上估计的不显性失水（通常是30到50ml/h）再加上其他可能存在的液体丢失（如胃肠道损失）。这类患者中，我们常用来促使液体正平衡的方法是输液速度应超过估计的液体丢失速度50到ml/h。

补充液体的选择—给予的液体成分很大程度上取决于丢失液体的种类以及同时存在的电解质紊乱。大多数病人是使用等张或半张盐水进行治疗，但治疗方法的选择会受到血清钠、钾异常或代谢性酸中毒的影响(table1andtable2)。

例如，高钠血症应使用低渗液体，低钠血症者应使用等渗或高渗盐水，等渗盐水和/或血液应用于失血患者。当患者存在低钾血症或代谢性酸中毒时，可能应补充钾或碳酸氢盐。

高钠血症—水分不足引起的高钠血症通常应缓慢纠正，因为过快地纠正慢性高钠血症可能是有害的，而水分不足通常是逐渐出现的。然而，众所周知，如果是在48小时内发生水分不足，高钠血症可以并且应该迅速纠正。

设计液体治疗方案时，可计算以预期速度降低钠浓度所需的“稀释的”液体的浓度（如5%葡萄糖溶液）。单纯水分丢失的尿崩症患者可以仅给予葡萄糖溶液，但是如果同时存在例如腹泻导致的盐和水分的丢失，则不能够纠正容量不足的所有内容。

钠和/或钾盐可根据需要加入静脉液体中作为合并发生液体不足和（或）低钾血症（病因，例如，腹泻）的治疗。。然而，额外加入的钠和/或钾减少了输注的无电解质水的量。例如，如果输注四分之一张的盐水，其中只有四分之三的液体是无电解质水。此时，必须给予约毫升的等张盐水，以提供0毫升的无电解质水。如果钾也添加到静脉输注液体，那么无电解质水进一步减少，则必须作进一步调整输液速度。这些调整只是粗略估计，仍需要一系列的血钠监测以指导治疗。

低钠血症—正如高钠血症，如果已经有时间供机体适应电解质紊乱的状态（大于48小时），则过快速纠正低钠血症也可能是有害的。在低钠患者，输注等渗盐水开始时会升高血钠，因为它的钠浓度较患者血钠水平高。

如果低钠血症是低血容量刺激的抗利尿激素(ADH)分泌引起的，一旦容量不足状态得到大部分地纠正，抗利尿激素分泌的刺激因素将会消失。这会导致排出最大程度稀释的尿液，以至于低钠血症可能纠正过快，引起严重的神经功能障碍。

另一方面，如果低钠血症的原因是抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)，尿液会保持浓缩状体，静脉液体中的钠盐会转化成超过静脉液体浓度的尿液排出体外。这种"脱盐"现象将导致不含电解质的水的净增加，在输注等渗盐水的时候也能引起血清钠水平的下降。

钾盐的补充—合并钾丢失的患者常需要同时补充钾盐，通常表现为低钾血症。

也会有这样的情况，存在钾的丢失，但血清钾是正常或甚至偏高的。经典的例子就是糖尿病酮症酸中毒或非酮症高血糖，在这些情况中都是高渗透压和胰岛素不足促使细胞内的钾外移，掩盖了钾的丢失。

存在低钾但是没有钾的丢失是少见的，这些情况可出现在甲状腺机能亢进性或家族性低钾型周期性麻痹;这些患者补足钾盐后可能会出现高钾血症。

像钠一样，钾具有渗透作用。因此，每升1/2张盐水（含钠77meq/L[即︰77mmol/L]）中加入40meq（即40mmol）的钾，基本上就成了是3/4张的盐水并含有的无电解质水更少。这对于因为高钠血症或控制不佳的糖尿病引起的高渗患者是重要的。

碳酸氢盐的补充—代谢性酸中毒患者可能需要配方更复杂的溶液。在这种情况下可添加碳酸氢钠，特别是在严重的酸中毒(动脉pH＜7.15~7.2或糖尿病酮症酸中毒时＜7)或持续的碳酸氢盐丢失（如严重腹泻）的情况下。

假设一名腹泻的患者出现轻度高钠血症和低钾血症，血清碳酸氢根浓度是10meq/l。这种情况下，恰当的液体应该是含有1/4张盐水的5%糖水（含38.5meq的氯化钠），并加入20meq的氯化钾和25meq（一半安瓿）的碳酸氢钠。阳离子浓度为83.5meq/L，大致相当于半张的盐水。在低血钾患者的静脉输液中添加钾是很重要的，因为碳酸氢盐和输注葡萄糖后刺激胰岛素分泌增加都会促使钾向细胞内转移，进一步降低血钾浓度。

用于不伴有低钾血症的代谢性酸中毒患者的另外一种方案是在5%的葡萄糖液体中每升加入三个安瓿（每个安瓿含有50meq的钠和50ml的水）的碳酸氢钠，这会配制出近乎等张的液体，钠浓度大约是meq/L。相比之下，将同样三安瓿的碳酸氢钠加入半张的盐水（含77meq/L的钠）中，会配制出含meq/L钠的高渗液体，它常会造成血清钠浓度的上升。除非是存在低钠的患者（如短肠综合征患者，伴有轻度低钠血症和代谢性酸中毒），否则不应使用这种配液方法。

生理盐水或含葡萄糖的生理盐水—证明葡萄糖生理盐水与普通生理盐水相比对于大多数患者的好处或者坏处的证据极少。然而，有一些例外的情况︰

在低血糖或饮酒或因禁食引起的酮症酸中毒的患者中应使用含有葡萄糖的溶液，存在高钾血症而没有高血糖症的患者应给予胰岛素，因为胰岛素促进钾向细胞内转移，将降低血清钾的浓度。

不应在未控制的糖尿病或低钾血症的患者中使用含葡萄糖的溶液。对低钾血症，使用葡萄糖会刺激胰岛素释放，促进钾进入细胞并加重低钾血症。

葡萄糖输注引起的高血糖—给危重患者输注大量的含葡萄糖溶液可以造成高血糖的发生，这在某种程度上是由于输注速度超过了代谢的最大速度以及反向调节激素作用（例如，肾上腺素分泌增多）共同引起的，并且可能受到细胞因子反应的影响。

在关于非糖尿病患者的全胃肠外营养(TPN)治疗或在正常人群中输注葡萄糖的研究中，高血糖主要会出现在葡萄糖输注速度超过了每分钟4~5mg/kg的情况，这一速度超过了人体糖代谢的能力，即使在使用最大剂量胰岛素的时候也会出现。如果是在一个体重70公斤的患者，每分钟4~5mg/kg的葡萄糖剂量换算成5%葡萄糖液的话，则输注速度则超过5.6~7ml/min（~ml/h），换算成TPN中可能用到的25~35%葡萄糖液的话，输注速度则超过0.8~1ml/min（48~60ml/h）。

较低的葡萄糖输注速度在一项造血干细胞移植受者接受TPN治疗的报告中显示通常是安全的，这类患者通常应激水平较高。与未接受TPN治疗的患者相比，平均葡萄糖输注速度为2.7ml/kg的治疗（范围每分钟1.3-3.9mg/Kg）没有增加高血糖天数的比例。

小结和建议

维持性治疗—维持性治疗的目标是要保持水、电解质平衡，为那些不能正常饮食的患者提供营养。

那些不发热，不能进食，无体力活动的住院的患者需要（相当于）不到1升的无电解质（钠和钾）的液体作为维持液体。如果有发热、外科引流，或持续存在的明显的经胃肠道丢失的情况，则（液体）需求增加。以下情况时（患者）液体需求下降：少尿型的肾功能衰竭，使用加湿的空气、水肿、甲状腺功能减退症和非渗透性刺激引起的抗利尿激素释放（即抗利尿激素异常分泌综合征）。

对于仅需要维持液体、肾功能正常或接近正常、病情稳定的患者，我们建议开始时每天给予2L的含有5%葡萄糖的半张盐水，其中每升加入20meq(即20mmol）的氯化钾。（2C级）

经胃肠道或第三间隙的丢失的患者可能需要稍高一些速度的盐水（或血液）输注以维持容量平衡

可以继续原治疗方案，除非发生以下情况之一

如果血清钠浓度开始下降，应使用浓度更高的液体（如等张盐水）

如果血清钠浓度开始上升，应浓度更低的溶液（如，1/4张盐水）

如果血清钾浓度开始下降，应添加更多的钾；如果高于正常水平，则液体中应去掉钾。

补充治疗—补充治疗的目标是纠正容量状态和/或血清电解质异常。

可以从前后体重变化估算总的液体不足。如果不知道体重下降的程度，则无法估算液体的不足。临床和实验室参数可用于评估可能存在的容量丢失，包括血压和尿钠浓度。

容量不足的纠正速度取决于它的严重程度。对于严重容量不足或低血容量性休克的患者，我们建议尽可能快地输注1~2L的等张盐水以尽快恢复组织灌注（1C级）。快速输液一直持续到低血容量的临床体征得到改善（如低血压、尿量少，和/或意识障碍）。

轻到中度低血容量患者的纠正速度应当稍减慢一些。在这种情况下，输注的液体速度率必须大于持续液体丢失的速度，后者等于尿量加上估算的不显性丢失（通常30~50ml/h）,再加上其他可能存在的任何形式的液体丢失（如胃肠道损失）。

补充性液体的选择取决于丢失的液体类型和并存的电解质紊乱的类型。大多数患者初始治疗选择等张或半张的盐水。

通常应缓慢地纠正高钠血症和低钠血症，这是因为过快的纠正可能是有害的。