田有粮
中国人民医院（医院）康复理疗科北京
（本文摘选自《中国针刀》年论文集）
筋性腹泻是指因外周经筋损伤而卡压相关经脉出现的腹泻症状，临床上较为多见，但误诊率极高，患者多经药物等治疗效果不佳。近几年来，我们在经筋理论的指导下，运用手法、针刀、理疗及康复训练等方法治疗此类患者，收到了满意疗效，现将粗浅体会和对本病的认识介绍如下。
1、本病的临床特点
患者多有左下腹及下腹痛（足阳明、足太阴、足厥阴、足少阴经筋），腹部平坦，无压痛或轻压痛，无反跳痛；脊椎胸9-腰2棘突有偏歪伴有棘突旁压痛存在或/和腰2-3横突压痛或可扪及条索状物（足太阳经筋）；也可在腹股沟韧带下及小转子等处查到结筋病灶点（足太阴、足厥阴、足少阴经筋），一般以左侧多见。便前多有腹痛不适，便后消失；大便3-7次/日，呈水样便或不成形粘液便；食用正常食物或某些刺激性食物后能诱发加重；便常规检查多数无阳性发现；药物治疗效果不佳；结肠镜检查多见肠粘膜轻度充血或有激惹现象，除外肠癌、痢疾、结肠憩室及血吸虫等器质性病变。
2、治疗方法
手法整复：患者俯卧位，在脊椎胸9-腰2棘突旁或/和腰2-3横突附近寻找受损的结筋病灶点，可找到压痛敏感点或可扪及筋结、筋索、钝厚、条索状物等阳性反应点。凡腰椎横突有结筋病灶点者，应顺腰大肌在腹股沟韧带下触摸其痛性挛块，即府舍次、维道次、气冲次。在股骨小转子滑囊处，触摸有痛性结节者，即髀关次[1]。先进行局部揉、摩等放松手法，然后用拇指尖端点穴，即以指代针，由轻到重，要求指力达到病变的深层部位，强度以病人能忍受为准，指压过程中要求拇指尖端要有间歇的放松，每处指压施术1min后，患者一般顿感腹部舒适轻松；对棘突有偏歪者，采用定点旋扳法进行复位；最后再行局部揉、滚、按、摩等放松手法。每次治疗15min，每日1次，10次为1疗程。
理疗：手法治疗后即进行采用超短波治疗，采用北京USW-B型超短波电疗机治疗，频率为70-Hz，两电极对置于腰腹部，微热量，每日1次，每次15min，10次为1疗程。
对病久或软组织粘连较重者采用长圆针松解治疗：患者俯卧位，在脊椎胸9-腰2棘突旁或/和腰2-3横突附近寻找受损的结筋病灶点，找到压痛敏感点或扪及条索状物后，以龙胆紫定点标记，抽取2％利多卡因注射液2ml、地塞米松注射液0.5mg和生理盐水10ml，先常规消毒后作皮丘局麻，然后在压痛点注入药物1.5-2ml。采用针刀松解解结法，刀口线与脊柱纵轴平行，垂直皮肤刺入，在棘突或横突尖部小幅度松解2-3刀后出针，以无菌纱布压迫针孔2min，创可贴贴敷针孔。未愈者1周后再进行治疗。一般不超过3次。
为巩固疗效，减少复发，进行腰肌及腹肌的康复训练，以调整经筋平衡：（1）“踏自行车”运动：仰卧位。轮流屈伸两腿，模仿踏自行车的运动，动作较快而灵活，屈伸范围尽量大；（2）双手上举耳旁或耳后,双腿交替前弓后箭式跨步走练习.如右下肢前跨,并屈膝（前弓）,左下肢后伸直（后箭）；（3）上斜角度的仰卧起坐。平躺在地板上，双腿向上举起成60度角左右。双手放脑后，抬起上身，用左手手肘碰右膝盖，再换右手动作；（4）燕飞动作；（5）仰卧弓桥动作。以上运动，各人可以根据自己的情况选用，并根据体力状况每次运动量由少至多，逐渐增加，每天进行1-2次。
3、疗效评定标准
优：大便1次/日，便前无腹痛不适感，便质正常；良：大便1-2次/日，便前有轻微腹痛不适感，便质基本正常；差：大便＞3次/日，便前有腹痛不适感，大便时干时稀；便质时好时坏。
4、临床资料
曾治疗32例，均获显效。本组复发病例19例，经上述方法治疗后，疗效即显。
5、病案举例
患者林某某，男，32岁。于年3月16日就诊。主诉：腹泻伴腹部隐痛三月余。医院就诊，经内、外科会诊及血、尿、便、肠镜等检查均未发现异常，诊为“胃肠功能紊乱”、“过敏性肠炎”等，给予“抗生素”、“整肠生”、“健脾丸”等药物治疗，效果不显。经询问患者既往健康，一年前曾有腰扭伤史，遂检查腰部压痛点，在患者第一腰椎棘突旁查到压痛（+），棘突偏歪；左侧第二、三横突尖部查到敏感的压痛点，经按压时腹痛立即消失，示为阳性体征，诊断为“腰源性腹泻”。治疗方法：令患者俯卧位，术者立于其左侧，用拇指尖端点穴（压痛敏感点），即以指代针，由轻到重，要求指力达到病变的深层部位，强度以病人能忍受为准，指压过程中要求拇指尖要有间歇的放松，指压施术1min后，患者顿感腹部舒适轻松；采用定点旋扳法对第一腰椎棘突进行复位。次日来诊诉腹泻、腹痛均明显好转，按上法继续治疗三次后患者痊愈，又巩固治疗两次，随访至今无复发。
6、机理探讨
筋性腹泻临床上多经药物治疗效果不佳，容易被误诊和漏诊，目前未受到足够重视，其发病机理还不十分清楚。从解剖学看，小肠、升结肠、横结肠由胸6-腰1交感神经节后纤维支配。其纤维由内脏大神经、腹腔节、肠系膜上丛节后纤维布于肠壁。其副交感神经起于延髓内迷走神经背核，经腹腔神经丛至肠系膜上丛分布于小肠、升结肠、横结肠。胸12-腰3交感神经节后纤维支配降结肠、乙状结肠和直肠。由内脏小神经、内脏最小神经、肠系膜下丛分布于降结肠、乙状结肠、直肠。其副交感神经由骶2-4脊髓副交感核，经骶神经、盆内脏神经、盆丛布于降结肠、乙状结肠、直肠。交感神经兴奋时，肠蠕动迟缓可出现便秘，副交感神经兴奋或交感神经抑制时，肠蠕动增强而出现腹泻。腰椎及小关节、椎旁肌筋膜等软组织因外伤、劳损以后残留的病灶引起局部无菌性炎症改变，形成刺激性灶或激痛点，累及脊神经根前后引起交感神经功能紊乱[2]，交感神经的正常生理功能受到抑制，而副交感神经的功能占优势，使肠胃蠕动增强，并增进胃液、肠液、胆汁和胰液的分泌，从而导致腹泻。
临床观察本病多发生在胸9-腰2椎间关节错位以及在骶棘肌外侧缘腰椎横突部（以左侧第二、三横突处最为多见）查找到压痛点，或在腰大肌的三个常见压痛点处（腰椎横突、腹股沟韧带下及股骨小转子滑囊处）触摸到痛性结节，即府舍次、维道次、气冲次、即髀关次等结筋病灶点。急性外伤或慢性劳损致脊椎关节失稳，在姿势不良、疲劳过度、受寒冷或失眠、情绪不佳等因素下，使下胸或上腰段椎间关节错位，及椎周软组织损伤可导致椎周植物神经功能紊乱。从生理病理方面分析，一个自主效应器被去除神经后，它将对化学物质的敏感性越来越增加，称为去神经敏感性。由于椎间关节错位，交感神经节前纤维受到严重压迫，神经功能低下，肠壁细胞处于类去神经的过敏状态，对许多正常食物或某些刺激性食物显示过敏现象而致肠功能紊乱[3]。
腰大肌居于脊柱腰段同腰椎横突之间的深沟内，它起自全部腰椎横突的前面和下缘，全部腰椎体及椎间盘和第十二胸椎体的下缘。肌纤维行向下外侧方，联合髂肌的内侧部，形成一个肌腱，穿腹股沟韧带的肌腔隙，贴于髂耻隆起的前面及髋关节囊的前内侧面下行，止于股骨小转子。腰大肌的功能：提臀提髋，限制髋外展。所有背部肌肉只有腰大肌是附着在所有腰椎的前缘,所以从运动功能上讲它可以看作是背部其他肌肉的唯一拮抗肌，其劳损的机率远大于其它肌肉。腰大肌起始处有一系列腱弓，腱弓与上位腰椎之间的裂隙为腰动、静脉和腰交感干的交通支通过。腰大肌的后面邻接腰椎横突和腰方肌内侧份，内侧方毗邻腰椎体和腰动、静脉，前内侧缘挨腰交感干，主动脉淋巴结和髂外动脉，腰大肌实质的后份有腰丛。右侧腰大肌内侧缘为下腔静脉所覆，左侧者居腹主动脉的后外侧方。右腰交感干均位于下腔静脉外侧缘后方、腰大肌内侧与腰椎之间；左腰交感干位于腹主动脉外侧,交感神经链存在于其内侧与腰椎之间。腰大肌作用力，是脊柱伸展应力的重要动力。在静态下是支持脊柱的支撑力；动态拉伸下，是导致脊柱一尤其是颈段、腰段伸展一过伸的主要运动力[4]。腰大肌损伤受刺激可使交感神经兴奋，或受压迫使交感神经抑制而发病。
棘上韧带附着于棘突处最易劳损，所以当棘上韧带劳损刺激窦椎神经末梢，会引起一系列症状，这是因为脊神经后根（背根）是感觉根，由传入纤维组成，且窦椎神经的感受器距离脊神经根最近，它的损伤会直接刺激脊髓而上行传入神经中枢，也会刺激交感神经引起相应的内脏症状[5]。腰背筋膜前叶和腰髂肋肌附着于腰椎横突尖，当此附着处发生无菌性炎症病变时，常会并发慢性腹泻（常诊断“过敏性结肠炎”）。上腰段的双侧横突尖痛，可向上传导，汇集于胸11、胸12或腰1棘突部，形成传导区的棘突痛和传导性压痛点[5]。
经筋“主束骨而利机关”是古代医家对人体肌学、韧带学及其附属组织循行分布和生理病理规律的总结。肌肉韧带的起止点及其附属组织是活动时的受力点，也是非生理性活动的损伤点，反复的损伤和修复过程可出现卡压经脉的“横络”，造成气血不通。此时津液受迫切而“聚沫”，使致痛性生化物质浸润，压迫痛敏组织则产生“痹痛”。更因为有“横络”的机械性卡压，常成为顽固性深邪远痹症。解除这种顽痹的关键是分离“横络”，即用针刀或长圆针在结筋点处，行“关刺”，“恢刺”或“短刺”等“解结”针法。
手法放松腰背部软组织后进行整复椎间关节错位，然后用理疗消除脊椎周围软组织无菌性炎症，用针刀或长圆针在结筋点处实施解结法可分离“横络”的机械性卡压，松解软组织粘连，疏通了经络，改善了局部血液循环和新陈代谢状况，阻断了病变组织中神经末梢对无菌性炎症化学性刺激的传导[7]，从而解除了对植物神经的机械性压迫和化学代谢产物的不良刺激。内脏神经功能恢复正常，肠功能亦复正常，从而使腹泻自愈。
祖国医学认为，泄泻是以脾胃为主，肝肾有关的脏腑气机升降紊乱的一种消化系统疾病。久病气虚，脾阳不振，健运失职，水谷停滞，清浊不分，混杂而下；或肾阳不振，命门火衰，不能温煦脾胃，腐熟运化功能失常，完谷不化，水湿积滞泛滥于肠而致泄。其治疗均非单纯补泻一脏一腑所宜，关键在于调整脏腑气机升降。人体气机升降是五脏六腑共同维持，与肝、脾、胃、肾有密切的关系。我们在脊椎胸9-腰2棘突旁或/和腰2-3横突周围结筋点处取穴治疗，恰与督脉、夹脊穴及肝俞次、胆俞次、脾俞次、胃俞次、肾俞次等穴相对应，可调整脏腑的虚实及气机升降，而达到治其本的目的[8]。
筋性腹泻临床上较为多见，但常被忽视而误诊，我们在经筋理论指导下，运用经筋手法理筋整复、针刀或长圆针解结松解结合理疗、康复训练的方法是一种中西医相结合的治疗方法，这种针对病因的治疗方法具有操作简便、取效迅速、易被患者所接受等优点，是目前治疗该病的较佳方法之一。我们建议临床医生应重视此病因的存在，当腹泻久治无效，又检查不到明确原因时,应考虑筋性腹泻的可能,需经物理检查和实验室检查排除腹腔及盆腔等科病变的情况下，进行详细检查，特别是在胸9-腰2椎间关节和骶棘肌外侧缘腰椎横突部（以左侧第二、三横突处最为多见）及腹股沟韧带及股骨小转子滑囊等处查找压痛点（经筋结筋病灶点）,以便得到正确的诊断和治疗。
参考文献：
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[2]刘立.腰交感神经阻滞治疗腰源性腹痛[J].临床麻醉学杂志，，16（10）：.
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[4]韦以宗，谢冰，谭树生.腰大肌作用力与脊柱伸展应力关系的生物力学实验研究[J].中国临床解剂学杂志，，5（26）：
[5]李江舟主编.经筋理论临床应用与发挥[M].沈阳：，.
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[7]田有粮.指压治疗腰源性腹泻1例分析[J].中国误诊学杂志，，9（25）：
[8]田有粮，李月，李茜.手法并超短波结合针刀治疗脊椎源性腹泻的临床疗效[J].中华全科医师杂志，，2：
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