一、定义
便秘是指排便次数减少、粪便量减少、排便干结、排便费力。慢性便秘病程至少6个月以上。
二、发病情况
随着国民饮食习惯的改变和精神心理、社会因素的影响，我国慢性便秘的患病率在逐年上升，已经严重影响人民的生活质量。北京地区的一项随机分层调查发现，慢性便秘的患病率已达6.07%。随着年龄的增长患病率是明显增高，女性的患病率明显高于男性。
便秘的发病存在明显的地理性差异，农村的患病率略高于城市。目前认为紧张、疲劳、情绪或精神状态异常、高脂饮食、抽烟、低体重、文化程度较低者更容易发生便秘。
有流行病学调查表明慢性便医院就诊，很多患者都自行服用泻药，导致泻药滥用或对泻药产生依赖。
三、病因
胃肠道疾病或累及胃肠道的系统性疾病、药物都可以引起便秘。在慢性便秘中，功能性疾病（包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘性肠应激综合征）占57.1%。
四、诊断标准
目前的诊断借鉴罗马III的诊断标准。
1.排便费力，或排便为干球状便或硬便，或排便不尽感。
2.排便次数3次/周。
3.排便量少于35克/天，或25%以上的时间感觉到排便费力。
4.胃肠道或结肠传输测试时间延长。
便秘的诊断首先是患者的症状、患者排便的习惯和排便的感觉，其次是排便的次数，胃肠道或结肠传输时间延长也可以诊断便秘。
五、辅助检查
详细询问病史和体格检查可以为慢性便秘的诊断提供线索，同时可以采用实验室、影像和内镜等辅助检查来进一步排除器质性疾病，以明确诊断。
（一）生化检查
对怀疑有系统性疾患如甲状腺疾病、糖尿病或结缔组织病所导致的便秘，要进行相应的生化检查，如甲状腺功能、血糖、血沉、免疫标志物、自身抗体等。
（二）影像学检查
年龄大于40岁的患者或有报警征象（消瘦、不明原因的贫血、便血、腹部包块、排便习惯改变、黑便等）者，尽量进行结肠镜或结肠气钡双对比造影，以排除肿瘤或炎性反应等肠道疾病。
重度便秘怀疑有假性梗阻，应拍腹部X光片，了解肠道是否有扩张征象。目前CT仿医院得到应用，优点是非侵入性，适合年老体弱或不能耐受结肠镜检查的患者，但目前的检测费用非常昂贵，不能作为常规方法。
（三）大便常规
此外，还要进行粪便潜血和大便常规等检查。对于年龄大于40岁伴有报警征象的患者常规的粪便潜血实验对排除结直肠肿瘤、息肉等都有所帮助，因为检查非常方便，医院应重视。
（四）肠道动力及肛门直肠功能检测
肠道动力及肛门直肠功能检测是必须的检查，对科学地评估肠道和肛门直肠的功能以及便秘的分型、药物选择以及疗效评估都非常必要。在临床诊断中可以根据具体的情况，有选择性地应用以下检查。
1.胃肠传输实验
胃肠传输实验是用不透X线的标志物（一般是用直径1mm长1mm的标志物20个），随同标准餐顿服。在48小时拍摄腹平片一张，如果48小时大部分标志物都在乙状结肠以上，72小时再拍一张，根据标志物的分布和排出率判断是否存在慢传输或出口梗阻。胃肠传输实验方法较简易，安全性高，价格价廉。对于慢性传输型便秘患者，建议术前重复该检查，并延长检查时间到5天，这样可以更好地判断结肠的传输以及是否存在出口梗阻。
2.测压法
肛门直肠测压可检查肛门直肠动力和感觉有无障碍。用力排便时肛门直肠肌是否存在矛盾性收缩，是否存在直肠压力上升不足，是否缺乏肛门直肠抑制反射，患者直肠感觉有无异常等都可以通过测压法来了解。对于难治性的便秘患者可以做24小时直肠压力检测，如果结肠缺乏特异性推进性收缩波或结肠对睡醒和进餐缺乏反应，综合这些情况有助于结肠无力的诊断。这是测压法的应用价值。
3.其他检查
排粪造影可动态地观察肛门直肠的解剖和功能变化，如有无直肠脱垂、内套叠等。
球囊（水囊或气囊）憋出实验能反应肛门直肠对球囊的排出能力，可以用功能性排便障碍的筛查，但是球囊憋出实验和硬粪的意义不完全一样，所以对检查的结果我们应结合临床来考虑。
肛门测压结合腔内超声检查能显示肛门括约肌有无局部张力的缺陷和解剖的异常，为手术定位提供线索，对进行手术的患者很有价值。
会阴神经潜伏期检查或肌电图检查，能分辨患者的便秘是肌源性的还是神经源性的，对治疗提供较大的帮助。
对于伴有明显焦虑、抑郁的患者应进行相关的心理学检查，同时给予精神科会诊，判断患者心理状态的异常是否和便秘有因果关系。
六、分型
根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能的改变可将便秘分为以下几型：
（一）慢传输型便秘（STC）
主要是由于结肠动力低下、结肠传输时间延长所致。
（二）出口梗阻型便秘（ODC）
临床主要表现为排便费力，需要手法来帮助排便和排便不尽感。年罗马III标准将出口梗阻型便秘归入功能性肛门直肠病中，也称为功能性排便障碍。功能性排便障碍的诊断首先必须符合功能性便秘的诊断标准，同时还要有排便时盆底肌肉不协调的收缩，肛门括约肌松弛不够或排便时推动力不足等客观证据。
（三）混合型（MIX）
可以伴有两种异常。
七、程度分级
根据便秘症状的轻重程度和对生活的影响可以分为轻、中、重三度。
轻度一般症状轻较轻，不影响生活，通过整体调整或短时间用药即可以改善。
重度是指程度重、持续时间长、严重影响患者的工作生活，需要用药物治疗并且不能停药，或使用药物治疗无效。
中度是介于轻度和重度之间。
八、治疗
（一）治疗目的
缓解症状，改善便秘，恢复正常的肠道动力和排便的生理功能。
（二）治疗原则
个体化的综合治疗，调整患者的心理精神状态，建立合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，避免滥用泻剂，严格掌握手术适应证，并对手术疗效做出客观预测，避免对手术效果抱有过高的期望。
（三）具体措施
1.一般处理
进行健康宣教，帮助患者认识引起便秘的因素，解除患者的紧张情绪。建议患者适当增加饮水量和体育活动量，指导患者养成良好的排便习惯。经过这些处理后有些轻型便秘可缓解。
2.膳食纤维和膳食纤维制剂
膳食纤维能维持大便的体积和肠道的运输功能，增加膳食中的纤维素可以提高粪便的含水量，增加粪便的体积，同时加快肠道的运输，增加排便次数。可以嘱咐患者多吃蔬菜等纤维素含量丰富的食物。如果患者食物中所含纤维素量不足，可以通过给予膳食纤维制剂来补充。包括麦蔬、甲基纤维素等。应用这类制剂时应注意大剂量的采食纤维制剂可导致腹胀，所以如果患者存在肠梗阻倾向或怀疑肠梗阻时不能使用，否则会加重病情，甚至导致肠穿孔。
3.通便药
在改善饮食结构和增加运动后，如果便秘依然存在，可以适当选用通便药。通便药的选用原则是既要考虑到药物的效果也要考虑到药物的安全性、依赖性和性价比。要避免长时间使用刺激性泻药，因为长时间使用会产生依赖性且引起直肠病变等。所以要教育患者不要长时间应用刺激性泻剂。
（1）容积性轻泻剂
首先可以选用容积性轻泻剂，主要是通过增加粪便的含水量、固体物起通便作用。
（2）渗透性轻泻剂
包括不被吸收的糖类和盐类泻剂、聚乙二醇。不被吸收的糖类泻剂可以增加肠腔内粪便的容积，引起肠腔蠕动，用于轻中度便秘。临床普遍应用的是乳果糖，对轻中度便秘有很好的改善效果。盐类制剂主要指硫酸镁，它在肠道内完全吸收，使水分渗入肠腔，但因注意不要过量应用，否则可能引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退的患者应慎用。聚乙二醇口服后不被肠道吸收代谢，故能有效治疗便秘。不良反应较少，临床应用广泛。
（3）刺激性泻剂
刺激性泻剂也是应用较多的一类药物，包括酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等。这类药主要是刺激肠蠕动，增加肠动力，减少水分的吸收。但容易产生药物依赖，越用剂量越大，且产生电解质紊乱。长期应用可以引起结肠黑便病变，增高大肠癌发生的风险，所以这类患者不适合长期大剂量应用。
4.促动力药
促动力剂主要作用于肠神经末梢，增加运动性神经递质、拮抗性运动性的神经递质作用，或直接作用于平滑肌，增加肠道动力。对于慢传输型便秘，效果较好。
5.传统中医药
中医药可有效缓解慢性便秘，但因为中药治疗缺乏科学对照实验、循证医学证据不足，所以目前的应用受到一定的影响。中药治疗时应辩证施治。
6.生物反馈治疗
生物反馈治疗使患者盆底肌的矛盾性收缩得到修正。部分患者能同时改善直肠感觉功能，直肠的推进蠕动和肛门松弛的协调性，建立正确的排便行为。
7.手术治疗
如果以上治疗方法效果不佳、便秘顽固而严重，可以考虑手术治疗。应严格掌握手术适应证，术前进行结肠气钡对比造影、结肠传输实验、排粪造影、肛门直肠压力测定以及球囊憋出实验等检查。必要时还要做盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。如果明确显示有病理解剖或功能性异常的部位，应慎重选择术式。如果患者多种病变同时存在，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或者续发的病变。
手术治疗时要告知患者有一定的复发率，应对手术治疗做出客观的预测，术后要给予必要的药物治疗。
九、分级治疗
在我国大多数慢性便秘患者都是在基层医疗机构诊治，根据病情的轻重可以采用分级诊断、分级治疗的原则，做到正确诊断、合理治疗，减少不必要的检查，降低患者的治疗费用。
（一）第一级诊治
第一级诊治适用于多数轻中度的慢性便秘患者，首先应详细了解病史，进行系统的体格检查。必要时进行肛门直肠指检。辅助检查包括粪便检查和隐血试验。如果患者年龄大于40岁、有报警征象或对疾病过度紧张焦虑应进一步的检查，以明确病因并做相应的处理。
如果患者年龄在40岁以内、症状较典型、无报警征象，可以根据便秘的特点，先给予2-4周的经验治疗，一般可以选用容剂性泻药、渗透性泻药或促动力剂。如果治疗无效可以考虑加大药物剂量或者联合用药。
（二）第二级诊治
主要对象是经过第一步检查没有发现器质性疾病或经过经验性治疗无效的患者。可以进行胃肠传输实验或肛门直肠测压确定便秘类型，再进一步选择治疗方案。对于功能性排便障碍患者可以选择生物反馈治疗，加强心理认知治疗可以达到一定的效果。
（三）第三级诊治
主要对象是对第二级治疗无效的患者，应对慢性便秘进行重新评估。注意有无特殊原因引起的便秘，特别是结肠、直肠、肛门结构有无异常，患者有无精神障碍，是否已经改变了不合理的生活方式和排便习惯等。这类患者多是经过多种治疗但效果不满意的难治性便秘患者，进一步的定性和定位检查有助于诊断和治疗。必要时可以多学科会诊拟定综合的、合理的治疗方案。
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